Family Integrated Care (FICare) nelle UTIN di II livello (FICare)

Ogni anno, circa 15 milioni di bambini nel mondo nascono a meno di 37 settimane di gestazione (pretermine). In Alberta, il tasso di natalità pretermine era dell'8,43% nel 2015, rappresentando 4.749 neonati. L'Alberta ha il più alto tasso di parto pretermine in Canada, che può essere attribuito, in parte, alla gravidanza ritardata e alla tecnologia di riproduzione assistita. Circa il 20% dei primissimi (< 32 settimane di gestazione) e di solito i neonati pretermine più malati richiedono cure in un'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) di livello III. Circa l'80% è pretermine da moderato a tardivo (32 settimane e zero giorni [32 0/7] e 36 settimane e sei giorni [36 6/7] di gestazione; comprende il 6,6% di tutti i nati vivi) e necessita di cure in una terapia intensiva neonatale di livello II . Rispetto ai loro omologhi a termine, i neonati pretermine moderati e tardivi sono a maggior rischio di cattive condizioni di salute (ad esempio, aumento dei ricoveri, morbilità respiratorie e problemi di crescita e alimentazione) e di esiti dello sviluppo, tra cui disabilità dello sviluppo neurologico e ritardi cognitivi, disturbi della comunicazione e del linguaggio, ] e problemi scolastici. Con la diminuzione dell'età gestazionale (GA), aumenta il rischio di problemi di salute cronici e ritardi dello sviluppo. Nel 2010, la cura dei neonati pretermine rappresentava la categoria più ampia delle spese dell'Alberta per l'assistenza sanitaria pediatrica all'8,45%, con un costo totale di circa $ 35 milioni. I costi associati ai neonati pretermine sono maggiori rispetto ai neonati a termine a causa della maggiore durata della degenza ospedaliera (LOS), dell'utilizzo delle risorse, delle riammissioni e della necessità di servizi sanitari, educativi e sociali. Le conseguenze finanziarie per i genitori di neonati pretermine sono associate a una ridotta partecipazione alla forza lavoro, alla perdita di guadagni e al sostegno allo sviluppo del bambino. I costi non quantificabili sono associati a disagio psicologico, disagio coniugale e isolamento sociale. Sebbene esistano interventi efficaci per i genitori di neonati pretermine, le prove sono generalmente limitate ai primissimi neonati pretermine e mancano dati sull'efficacia in termini di costi. L'implementazione di un nuovo modello di assistenza, Family Integrated Care (FICare), nelle NICU di livello II per neonati prematuri da moderati a tardi ha un grande potenziale per migliorare i risultati di neonati e genitori e ridurre i costi per il sistema sanitario e le famiglie.

Le UTIN di livello II sono un ambiente di terapia intensiva altamente tecnologico in cui gli operatori sanitari (ad esempio, infermieri, medici, tirocinanti, terapisti respiratori, assistenti sociali e altri) spesso emarginano involontariamente i genitori nella ricerca di un'assistenza ottimale ai neonati prematuri. La nascita inaspettata di un neonato lascia i genitori sotto shock, sentendosi ansiosi, depressi, isolati e impreparati a interagire e prendersi cura del loro bambino. La nascita pretermine e le esperienze in terapia intensiva neonatale interrompono l'allattamento al seno e la relazione precoce genitore-bambino, che è fondamentale per lo sviluppo precoce del cervello e biologico. L'obiettivo di FICare è un cambiamento nella cultura e nella pratica che permetta, incoraggi e sostenga i genitori nel loro ruolo genitoriale mentre il loro bambino si trova in una terapia intensiva di II livello. FICare è, in sostanza, un intervento educativo dinamico, con studenti (genitori), allenatori (fornitori di assistenza sanitaria e genitori veterani della terapia intensiva neonatale), contenuti del curriculum e strategie di implementazione. I genitori veterani sono coloro che hanno avuto precedenti esperienze con il proprio neonato pretermine in una terapia intensiva di II livello. Sostenuto dall'apprendimento degli adulti e dalle teorie del cambiamento, FICare consente ai genitori di sviluppare le proprie conoscenze, abilità e fiducia in modo che la famiglia sia ben preparata a prendersi cura del proprio bambino molto prima della dimissione. Questo modello è dinamico, in base al quale i genitori e gli operatori sanitari negoziano apertamente e reciprocamente ruoli equi durante la degenza in terapia intensiva neonatale del neonato. Pertanto, i ruoli cambieranno man mano che i genitori imparano a prendersi cura del proprio bambino.

Filosoficamente, gli sforzi per mantenere i genitori più vicini al loro bambino in terapia intensiva neonatale sono iniziati negli anni '50 con la presenza dei genitori che ha consentito le visite in terapia intensiva neonatale. Successivamente, l'assistenza centrata sulla famiglia ha articolato il rispetto per la famiglia nelle decisioni sull'assistenza. Nonostante una comprensione completa dell'assistenza incentrata sulla famiglia e il riconoscimento della sua importanza, gli approcci incentrati sulla famiglia rimangono carichi di sfide, tra cui spazi fisici non facilitanti, accesso limitato, limitato coinvolgimento dei genitori nella cura diretta dei bambini e mancanza di informazioni coerenti. Queste sfide provocano confusione sul ruolo dei genitori in terapia intensiva neonatale e lasciano i genitori insoddisfatti e più simili a visitatori distaccati che a genitori. L'integrazione dei genitori come centrale nella cura del loro bambino è il passo logico successivo nell'evoluzione degli approcci all'assistenza in terapia intensiva neonatale.

Gli interventi esistenti includono la cura pelle a pelle, il supporto psicologico per i genitori (principalmente le madri), l'educazione sulla cura di un neonato pretermine e l'educazione dei genitori come fornitori di terapia di supporto per il loro bambino. Una revisione sistematica ha suggerito che il supporto psicologico e l'educazione genitoriale hanno mostrato l'effetto maggiore nel breve (<1 anno) e nel lungo termine (≥1 anno). Mentre l'educazione genitoriale può assumere molte forme, da semplici volantini con informazioni a una guida all'interazione video auto-modellata, l'educazione genitoriale che coinvolge attivamente i genitori con il loro bambino ha avuto il maggiore impatto sui risultati genitoriali e infantili. Un'istruzione coerente tra gli operatori sanitari è fondamentale per garantire la fiducia dei genitori nella competenza degli operatori sanitari. Una relazione positiva tra genitori e fornitori contribuisce a una maggiore soddisfazione per l'assistenza e una maggiore disponibilità da parte dei genitori a cercare ulteriore sostegno per la cura del proprio bambino. Inoltre, l'assistenza sanitaria dovrebbe essere individualizzata per accogliere fasi cliniche sequenziali dall'ammissione alla cura post-dimissione del neonato.

Adattato dagli esistenti interventi di assistenza incentrati sulla famiglia, il modello Family Integrated Care (FICare) è stato sviluppato e testato in modo pilota con neonati prematuri ≤ 35 settimane di età in una terapia intensiva di terzo livello presso il Mount Sinai Hospital di Toronto. Lo studio pilota indica che FICare è fattibile e sicuro in Canada. Rispetto ai 31 controlli abbinati, i 42 neonati che hanno ricevuto FICare hanno mostrato un aumento di peso e allattamento al seno alla dimissione. FICare ha ridotto la LOS di circa il 10% (comunicazione personale, Dr. S. Lee) e le madri hanno riportato meno stress. Sulla base di questi risultati promettenti, FICare nelle UTIN di livello III è attualmente in fase di valutazione in un cRCT di 19 centri; Calgary è un sito di controllo. Con successo nelle NICU di livello III, il Dr. V. Shah (co-ricercatore) sta implementando FICare in quattro NICU di livello II dell'Ontario. Tuttavia, lo studio dell'Ontario è limitato da un disegno pre-test/post-test. Senza un treno controllato randomizzato (RCT), l'evidenza dell'efficacia di FICare nelle UTIN di livello II continuerà ad essere afflitta da limitazioni metodologiche e contestuali. Lo scopo di questo studio è perfezionare e implementare FICare nelle UTIN di livello II in tutta l'Alberta e valutarlo utilizzando un cluster RCT (cRCT).

Gli investigatori ipotizzano che rispetto alle cure standard, FICare: (1) ridurrà la LOS (esito primario); (2) ridurre l'incidenza delle infezioni nosocomiali; (3) ridurre gli eventi avversi (ad es. errori di farmaci e donazione di latte materno); (4) ridurre il numero di volte in cui i neonati sospendono l'alimentazione (NPO) con terapia endovenosa concomitante e/o accertamenti per la sepsi; (5) ridurre la riammissione e le visite non pianificate al pronto soccorso e dal medico fino a 2 mesi di età corretta (CA); (6) aumentare la conoscenza, le abilità e la fiducia dei genitori nella cura del loro bambino alla dimissione e 2 mesi CA; (7) aumentare i tassi di alimentazione del latte materno e l'autoefficacia dell'allattamento al seno alla dimissione e 2 mesi CA; (8) ridurre il disagio psicosociale dei genitori (stress, ansia, depressione) alla dimissione e 2 mesi CA, (9) migliorare la soddisfazione degli operatori sanitari; e (10) ridurre i costi diretti e indiretti a causa della riduzione della LOS e della riammissione.

Lo studio di ricerca FICare Alberta è stato co-sviluppato in collaborazione con leader operativi e medici dei servizi sanitari dell'Alberta. I direttori infermieristici e medici delle dieci UTIN di livello II in tutta l'Alberta hanno abbracciato l'idea di FICare. Il buy-in è particolarmente degno di nota dato che i siti erano consapevoli di poter essere randomizzati a FICare o alla condizione di controllo. I ricercatori hanno affrontato il potenziale di reazioni compensatorie impreviste (ad es. Demoralizzazione) offrendo un'implementazione ritardata di FICare nei siti di controllo. I ricercatori hanno discusso dello sviluppo, dei test e dell'esecuzione del piano di implementazione FICare, nonché di come possiamo integrare i cambiamenti per il nuovo modello nelle cure di routine. Gli investigatori hanno appreso che diversi siti stavano già utilizzando alcuni elementi di FICare, anche se in modo non strutturato e non integrato. Se i risultati di FICare mostrano risultati migliori e/o costi ridotti, assisteremo con l'implementazione e forniremo formazione al personale nei siti di controllo.