Метадон-индуцированное удлинение интервала QT в наркологическом центре

Конкретные цели:

Torsades de pointes (TdP) представляет собой полиморфную желудочковую тахикардию, связанную с удлинением скорректированного по частоте сердечных сокращений интервала QT (QTc) на электрокардиограмме (ЭКГ). TdP может привести к катастрофическим исходам, включая внезапную сердечную смерть. Удлинение интервала QTc является хорошо известным нежелательным явлением, связанным с применением метадона. Несмотря на то, что были выявлены некоторые факторы риска метадон-ассоциированного удлинения интервала QTc и TdP, вклад взаимодействующих препаратов и одновременного применения других агентов, удлиняющих интервал QTc, в общий риск не определен. Влияние скрининга и мониторинга ЭКГ на клинические исходы у пациентов, принимающих метадон, не оценивалось, и мнения врачей относительно рутинного мониторинга ЭКГ и факторов риска различаются. Руководство по безопасности метадона, подробно описанное в Стратегии исследований, не содержит четких рекомендаций по исходной и последующей ЭКГ. ЭКГ в двенадцати отведениях требует больших затрат и времени для персонала клиники. Скрининг ЭКГ у отдельных пациентов, основанный на наличии факторов риска интервала QTc, а не в целом у всех пациентов, принимающих метадон, будет способствовать более целенаправленному, стратегическому мониторингу интервала QTc. Одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов портативный смартфон/планшет AliveCor® записывает ЭКГ в одном отведении (иЭКГ) в течение 30 секунд. Использование этого устройства может упростить, ускорить и удешевить мониторинг ЭКГ у пациентов, получающих помощь в наркологических центрах. Выявление факторов риска удлинения интервала QTc у пациентов, получающих метадон, в наркологическом центре позволит на раннем этапе выявить пациентов с риском удлинения интервала QTc, чтобы можно было устранить модифицируемые факторы риска и усилить мониторинг ЭКГ для снижения вероятности прогрессирования заболевания у пациентов. связанное с метадоном удлинение интервала QTc с сопутствующим риском TdP.

Наши долгосрочные цели состоят в том, чтобы определить механизмы, с помощью которых лекарства вызывают аритмии, выявить пациентов с наибольшим риском развития аритмий, вызванных лекарствами, и определить безопасные и эффективные методы профилактики и лечения аритмий, вызванных лекарствами. Краткосрочной целью данного приложения является выявление независимых факторов риска удлинения интервала QTc, вызванного метадоном, у пациентов, проходящих лечение в наркологическом центре, и подтверждение использования портативной электрокардиограммы AliveCor® в качестве метода скрининга и мониторинга метадона. индуцированное удлинение интервала QTc у этой популяции пациентов. Наша основная гипотеза заключается в том, что идентификация и управление факторами риска, а также использование AliveCor® iECG для скрининга и наблюдения за пациентами, начатыми и поддерживающими метадон в наркологическом центре, снизят риск удлинения интервала QTc. В этом экспериментальном исследовании исследователи предлагают следующие конкретные цели:

Конкретная цель 1: Выявить независимые факторы риска метадон-индуцированного удлинения интервала QTc у пациентов, проходящих лечение в наркологическом центре.

Гипотеза. Факторы риска метадон-ассоциированного удлинения интервала QTc включают женский пол, пожилой возраст, дозу метадона, прием как минимум одного дополнительного препарата, удлиняющего интервал QTc, сопутствующую терапию диуретиками и сопутствующую терапию препаратами, которые являются ингибиторами цитохрома P-450 2B6, включая клопидогрель, тиклопидин и вориконазол. Чтобы проверить эту гипотезу, независимые факторы риска удлинения интервала QTc, связанного с метадоном, будут определены путем ретроспективного анализа электронных медицинских карт пациентов, получавших лечение метадоном в наркологическом центре.

Конкретная цель 2: Проверка портативного устройства iECG для смартфона/планшета AliveCor® в качестве простого и быстрого метода мониторинга интервалов QTc у пациентов, получающих лечение метадоном, в наркологическом центре.

Гипотеза: портативный смартфон/планшет AliveCor® для иЭКГ является надежным методом измерения интервалов QTc у пациентов, получающих лечение метадоном. Чтобы проверить эту гипотезу, интервалы QTc на ЭКГ, сгенерированных кардиомонитором AliveCor®, будут проспективно сравниваться с одновременными ЭКГ в двенадцати отведениях для целей проверки у пациентов, получавших метадон, в наркологическом центре.

Предлагаемая работа будет пилотным исследованием для обоснования более крупного заочного исследования с целью разработки и подтверждения оценки риска метадон-индуцированного удлинения интервала QTc и использования портативного устройства ЭКГ для мониторинга интервала QTc у пациентов, отнесенных к группе высокого риска с использованием этой оценки риска. . Наше обоснование заключается в том, что идентификация факторов риска удлинения интервала QTc, вызванного метадоном, и количественная оценка степени риска, связанного с каждым фактором риска, в конечном итоге снизят частоту и риск удлинения интервала QTc за счет целевого ЭКГ-мониторинга пациентов с самым высоким риском и модуляции модифицируемых факторы риска. Ожидаемый результат заключается в том, что будут выявлены независимые факторы риска удлинения интервала QTc, вызванного метадоном, и что портативное устройство iECG AliveCor® будет работать так же, как и ЭКГ в 12 отведениях для оценки интервала QTc у пациентов, получающих лечение метадоном.

План исследования:

Конкретная цель 1: Выявить независимые факторы риска метадон-индуцированного удлинения интервала QTc у пациентов, проходящих лечение в наркологическом центре.

Это будет ретроспективный/проспективный анализ ЭКГ и информации о состоянии здоровья пациентов, получающих метадоновую терапию в наркологическом центре Eskenazi Health Midtown в Индианаполисе, штат Индиана. Этот центр является одним из амбулаторных специализированных центров лечения наркомании Eskenazi Health Midtown, в котором работает команда по лечению, состоящая из психиатра-нарколога, медсестер, лицензированных консультантов по наркозависимости и кураторов. Центр обслуживает более 1000 пациентов каждый год, и в любой момент времени в центре находится от 250 до 300 пациентов, получающих лечение метадоном. В настоящее время в Центре лечения наркомании Мидтауна базовые ЭКГ в 12 отведениях регистрируются для всех пациентов до начала терапии метадоном; контрольные ЭКГ снимают примерно через 2 недели после начала приема метадона только у пациентов с исходно удлиненным интервалом QTc. Пациенты с удлиненным интервалом QTc на исходном уровне будут исключены из исследования.

В начале исследования пациенты, получающие лечение метадоном, у которых не было контрольных ЭКГ при лечении метадоном, будут выявлены и проспективно свяжутся с ними. Тем, кто согласится на участие, будет проведена последующая ЭКГ в 12 отведениях для определения интервала QTc во время поддерживающей терапии метадоном.

Для всех пациентов будет проведен ретроспективный анализ электронной медицинской карты для документирования пола, статуса беременности, возраста, семейного анамнеза, текущей и прошлой истории болезни, а также одновременного употребления предписанных, безрецептурных и запрещенных наркотиков с целью выявления все возможные риски. База данных Credible Meds будет использоваться для выявления всех препаратов, удлиняющих интервал QTc, с известным или возможным риском TdP.60 В настоящее время Credible Meds определило 165 лекарств, которые имеют известный или возможный риск, и этот список будет снова доступен в начале исследования в случае добавления каких-либо новых лекарств.

Интервалы QT будут измеряться в отведениях II, V1 и V5 одним исследователем (ET-L), который не будет знать исходный уровень по сравнению с состоянием на фоне лечения. Интервалы QT будут измеряться с помощью автоматизированной системы MUSE (GE Healthcare Bio-Sciences, Питтсбург, Пенсильвания) с использованием электронных штангенциркулей. Интервалы QT и RR будут усредняться по ≥ 5 последовательным сокращениям, и будет определяться среднее значение трех интервалов QT в каждый момент времени для каждого отведения. Будут измеряться только четко различимые интервалы QT. Интервалы QT будут скорректированы с учетом частоты сердечных сокращений по формуле Базетта:61

Хотя формула Базетта имеет некоторые ограничения, исследователи будут использовать эту поправку в этом исследовании, поскольку она является стандартной практикой для мониторинга интервала QTc в целях ухода за пациентами, и не существует общепринятых определений удлинения интервала QTc с использованием других факторов коррекции сердечного ритма. Удлинение интервала QTc будет определяться как интервал QTc ≥ 500 мс или увеличение интервала QTc ≥ 60 мс по сравнению со значением при поступлении в любое время во время госпитализации.62,63

Переменные электронной медицинской информации будут сравниваться у пациентов, у которых развивается связанное с метадоном удлинение интервала QTc, с теми, у кого не используется однофакторный анализ. Непарный критерий Стьюдента будет использоваться для сравнения непрерывных переменных, предполагая равные или неравные дисперсии между группами, а хи-квадрат или точный критерий Фишера, соответственно, будут использоваться для категориальных переменных. Сравнения непрерывных параметров с ненормальным распределением будут выполняться с использованием непараметрического критерия суммы рангов Уилкоксона. Чтобы определить независимые предикторы удлинения интервала QTc, одномерные переменные со значением p ≤ 0,10 будут включены в модель двумерной логистической регрессии в прямом пошаговом порядке в порядке убывания тех, которые наиболее сильно связаны с удлинением интервала QTc на основе одномерного значения p. Значимые непрерывные переменные будут дихотомизированы на основе результатов одномерного анализа. Дихотомические переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Отношения шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) будут определены для каждой переменной. Статистический анализ будет проводиться с использованием SPSS 24.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Конкретная цель 2: Проверка портативного устройства iECG для смартфона/планшета AliveCor® в качестве простого быстрого метода мониторинга интервалов QTc у пациентов, получающих лечение метадоном, в наркологическом центре.

Вторая конкретная цель заключается в привлечении отдельной группы пациентов для проверки устройства AliveCor® для измерения интервалов QTc у пациентов, начавших и поддерживающих лечение метадоном в наркологическом центре. Приблизительно от 20 до 30 новых пациентов регистрируются каждый месяц в Центре лечения наркомании Eskenazi Health Midtown. Сбор данных будет завершен в течение двух месяцев с целью набора от 40 до 60 пациентов для этой цели. ЭКГ в двенадцати отведениях (Marquette Mac 5500, GE Healthcare Bio-Sciences, Питтсбург, Пенсильвания) и одновременные ЭКГ в одном отведении с использованием устройства AliveCor® будут записаны для всех новых пациентов в начале исследования и повторно после шести недель терапии метадоном. QTc, определяемый ЭКГ в двенадцати отведениях, будет сравниваться с ЭКГ в одном отведении для всех исходных и последующих записей, чтобы подтвердить возможность использования устройства AliveCor® в наркологических центрах для снижения затрат и экономии времени. ЭКГ с одним отведением будет загружена в компьютер и измерена исследователями вручную с помощью штангенциркуля ЭКГ. Интервалы QT будут измеряться и корректироваться, как описано ранее.

Всего будет сравниваться от 80 до 120 интервалов QTc, в зависимости от количества зарегистрированных пациентов. Сравнение интервалов QT между измерениями в двенадцати отведениях и в одном отведении будет выполняться с использованием метода Бланда-Альтмана для анализа соответствия измерений. Будет рассчитано среднее значение и 95% доверительный интервал разницы интервала QT между двумя методами. Логистический регрессионный анализ будет использоваться для определения независимых предикторов идеального совпадения между двумя измерениями, где идеальное совпадение определяется как совпадение в пределах 20 мс между двумя измерениями. Будут рассчитаны отношения шансов и 95% доверительные интервалы для каждого независимого предиктора. Используя ЭКГ с двенадцатью отведениями в качестве золотого стандарта, будут определены чувствительность и специфичность ЭКГ с одним отведением.