КАЧЕСТВО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ МОРФИНА ИЛИ МЕТАДОНА

Мы предположили, что лечение метадоном благотворно повлияет на воспринимаемое пациентом качество выздоровления после лапароскопической холецистэктомии под тотальной внутривенной анестезией. Первичный результат оценивался с использованием опросника качества восстановления (QoR-40), системы оценки качества восстановления из 40 пунктов, в послеоперационный день (POD) 1. Кроме того, было определено влияние обоих опиоидов на переменные раннего клинического выздоровления, такие как время открытия глаз, возникновение тошноты и рвоты, оценка боли, использование анальгетиков и продолжительность пребывания в PACU.

Методы. Это рандомизированное исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Школы медицинских и медицинских наук Папского католического университета Сан-Паулу.

Последовательность исследования Пациентам не будет применяться премедикация. Будут собраны предоперационные данные пациентов, включая возраст, пол, физическое состояние и ИМТ. Субъекты будут рандомизированы с использованием компьютерного (www.random.org) таблица случайных чисел на 2 группы: МТ (метадон 0,1 мг.кг-1) или МФ (морфин 0,1 мг.кг-1). Групповые задания были запечатаны в последовательно пронумерованные непрозрачные конверты, которые открывались после включения пациентов в исследование. Все поставщики медицинских услуг, исследователи и пациенты не были осведомлены о групповых заданиях. Два 10-мл шприца для исследования будут подготовлены анестезиологом независимо от исследования. Шприц 1 для использования во время интраоперационной фазы и шприц 2 в качестве спасательного средства при послеоперационной боли. Метадон 0,1 мг/кг (доведенный до 10 мл физиологическим раствором) или морфин 0,1 мг/кг (доведенный до 10 мл физиологическим раствором) будет набран в каждый шприц, который будет предложен анестезиологу после непрозрачный конверт вскрыт.

Анестезиологическое и хирургическое лечение После прибытия в операционную будут применяться стандартные мониторы ASA. Лидокаин (30 мг) вводят внутривенно сразу после веноклизиса. После индукции анестезии будет добавлен капнографический мониторинг. Анестезия будет индуцирована ремифентанилом 0,5 мкг.кг-1.мин-1 в течение трех минут с последующим введением пропофола 2,0 мг. кг-1. Рокуроний 0,6 мг/кг будет вводиться для облегчения интубации трахеи. Поддержание анестезии достигается непрерывной инфузией ремифентанила 0,3 мкг/кг-1·мин-1. и пропофол от 4 до 6 мг. кг-1. ч-1. Вентиляция будет контролироваться механически для поддержания концентрации углекислого газа в конце выдоха на уровне 30-40 мм рт. ст. с использованием 50% кислородно-воздушной газовой смеси. Сразу после индукции анестезии больным внутривенно вводят: группу МТ - метадон 0,1 мг/кг или группу МФ - морфин 0,1 мг/кг. Пациентам со снижением систолического артериального давления (САД) более чем на 30% или снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее чем до 50 ударов в минуту назначают эфедрин (10 мг) и атропин (0,5 мг) соответственно. Для заместительной инфузионной терапии будет использоваться физиологический раствор со скоростью 500 мл в течение первых 30 минут, а затем 2 мл/кг/ч до конца хирургической процедуры. Все участники получат дексаметазон (8 мг) и кетопрофен (100 мг) в начале операции, а также ондансетрон (4 мг) и анальгин (1 г). Остаточной нервно-мышечной блокаде противодействуют атропин (0,01 мг/кг) и неостигмин (0,015 мг/кг). Экстубация проводится после пробуждения. Время, прошедшее с момента прекращения введения анестетиков до регистрации открытия глаз.

При подтверждении стабильных показателей жизнедеятельности и дыхания все пациенты будут переведены в отделение посленаркозной помощи (PACU). Время раннего восстановления включает время до открытия глаз (время от прекращения анестезии до открытия глаз) и время до оценки по шкале Алдрете ≥ 9. Будут регистрироваться данные, связанные с появлением боли, тошноты и рвоты в PACU. Боль будет оцениваться в состоянии покоя и после того, как испытуемых просят кашлять, каждые 15 минут с использованием числовой шкалы оценки боли (NRS) от 0 до 10, где ноль означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную вообразимую боль. При подтверждении стабильных показателей жизнедеятельности и дыхания все пациенты будут переведены в отделение посленаркозной помощи (PACU). Время раннего восстановления включает время до открытия глаз (время от прекращения анестезии до открытия глаз) и время до оценки по шкале Алдрете ≥ 9. Будут регистрироваться данные, связанные с появлением боли, тошноты и рвоты в PACU. Боль будет оцениваться в состоянии покоя и после того, как испытуемых просят кашлять, каждые 15 минут с использованием числовой шкалы оценки боли (NRS) от 0 до 10, где ноль означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную вообразимую боль. Один или два мл предварительно приготовленного раствора (шприц 2) будут вводить внутривенно каждые 15 минут для поддержания оценки боли ниже 3 (1 мг при оценке боли <7 и 2 мг при оценке боли ≥7). После выписки из PACU (минимальное пребывание 60 минут и оценка по шкале Aldrete ≥ 9) все участники будут получать кетопрофен (100 мг) каждые 12 часов и анальгетик (30 мг/кг, максимум 1 г) каждые шесть часов внутривенно. Всякий раз, когда пациенты считают, что их обезболивание недостаточно, трамадол (100 мг) будет вводиться внутривенно с минимальным интервалом в восемь часов. Послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) лечат внутривенным введением ондансетрона (4 мг). Исследователь, который не будет знать о распределении по группам, соберет все данные о послеоперационных результатах через 24 часа после операции. Субъекты будут оценивать более высокую оценку боли (NRS) во время пребывания в больничной палате. Потребление трамадола и количество эпизодов тошноты и рвоты также будут регистрироваться. Эти выводы будут подтверждены медперсоналом отделения. Все субъекты останутся в больнице не менее 24 часов.

Сбор данных Исходный опросник QoR-40 будет предоставлен субъектам после получения информированного согласия в предоперационной зоне ожидания и через 24 часа после операции исследователем вслепую. Опросник QoR-40 оценивает пять параметров восстановления (физический комфорт - 12 пунктов, эмоциональное состояние - 7 пунктов, физическая независимость - 5 пунктов, физиологическая поддержка - 7 пунктов, боль - 7 пунктов). Каждый пункт оценивается по пятибалльной шкале Лайкерта: никогда, иногда, обычно, большую часть времени и постоянно. Общий балл по QoR-40 колеблется от 40 (наихудшее качество восстановления) до 200 (наилучшее качество восстановления). Основным интересующим результатом будет оценка QoR-40, однако также будут записаны следующие данные: возраст, пол, физическое состояние, ИМТ и продолжительность пребывания в PACU.

Статистический анализ. Размер выборки был рассчитан с учетом 90% мощности для обнаружения 10-балльной разницы в QoR-40, что указывало на необходимость включения 31 участника в каждую группу. С учетом возможных потерь в итоговую выборку вошли 70 пациентов.