QUALITÀ DEL RECUPERO DOPO MORFINA O METADONE INTRAOPERATORIO

Abbiamo ipotizzato che il trattamento con metadone avrebbe influenzato positivamente la qualità del recupero percepita dal paziente dopo colecistectomia laparoscopica in anestesia endovenosa totale. L'esito primario è stato valutato utilizzando il Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40), un sistema di valutazione della qualità del recupero a 40 voci, il giorno postoperatorio (POD) 1. Inoltre, sono stati determinati gli effetti di entrambi gli oppioidi sulle variabili di recupero clinico precoce, come il tempo di apertura degli occhi, il verificarsi di nausea e vomito, il punteggio del dolore, l'uso di analgesici e la durata della degenza in PACU.

Metodi. Questo studio randomizzato è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca della Facoltà di Scienze Mediche e della Salute, Pontificia Università Cattolica di San Paolo.

Sequenza dello studio Nessuna premedicazione verrà applicata ai pazienti. Verranno raccolti i dati preoperatori dei pazienti tra cui età, sesso, stato fisico e BMI. I soggetti saranno randomizzati utilizzando un computer generato (www.random.org) tabella di numeri casuali in 2 gruppi: MT (metadone 0,1 mg.kg-1) o MF (morfina 0,1 mg.kg-1). Gli incarichi di gruppo sono stati sigillati in buste opache numerate in sequenza che sono state aperte dopo l'inclusione del paziente nello studio. Tutti gli operatori sanitari, i ricercatori e i pazienti erano accecati dagli incarichi di gruppo. Due siringhe da 10 ml dello studio saranno preparate da un anestesista indipendente dallo studio. Siringa 1 da utilizzare durante la fase intraoperatoria e siringa 2 come soccorso per il dolore postoperatorio. Metadone 0,1 mg.kg-1 (preparato a 10 ml con soluzione salina normale) o morfina 0,1 mg.kg-1 (preparato a 10 ml con soluzione salina normale) verrà aspirato in ciascuna siringa che verrà offerta all'operatore dell'anestesia dopo si apre la busta opaca.

Gestione anestesiologica e chirurgica Dopo l'arrivo in sala operatoria, verranno applicati i monitor ASA standard. La lidocaina (30 mg) verrà somministrata per via endovenosa immediatamente dopo la venoclisi. Dopo l'induzione dell'anestesia, verrà aggiunto il monitoraggio capnografico. L'anestesia sarà indotta con remifentanil 0,5 µg.kg-1.min-1 per tre minuti seguito da propofol 2,0 mg. kg-1. Verrà somministrato rocuronio 0,6 mg.kg-1 per facilitare l'intubazione tracheale. Il mantenimento dell'anestesia sarà ottenuto con un'infusione continua di remifentanil 0,3 µg.kg-1.min-1 e propofol da 4 a 6 mg. kg-1. h-1. La ventilazione sarà controllata meccanicamente per mantenere una concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione di 30-40 mmHg utilizzando una miscela di gas ossigeno-aria al 50%. Immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia, i pazienti riceveranno per via endovenosa: gruppo MT - metadone 0,1 mg/kg o gruppo MF - morfina 0,1 mg/kg. I pazienti che presentano riduzioni della pressione arteriosa sistolica (SAP) superiori al 30% o riduzioni della frequenza cardiaca (HR) a meno di 50 bpm riceveranno rispettivamente efedrina (10 mg) e atropina (0,5 mg). La soluzione fisiologica normale verrà utilizzata per la terapia sostitutiva dei fluidi a una velocità di 500 ml durante i primi 30 minuti e, quindi, 2 ml/kg/h fino alla fine della procedura chirurgica. Tutti i partecipanti riceveranno desametasone (8 mg) e ketoprofene (100 mg) all'inizio dell'intervento chirurgico e ondansetron (4 mg) e dipirone (1 g). Il blocco neuromuscolare residuo sarà antagonizzato da atropina (0.01 mg/kg) e neostigmina (0.015 mg/kg). L'estubazione verrà eseguita dopo il risveglio. Verrà registrato il tempo trascorso dalla sospensione degli anestetici fino all'apertura dell'occhio.

Quando i segni vitali e la respirazione stabili saranno confermati, tutti i pazienti verranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU). I tempi di recupero precoce includono il tempo per l'apertura degli occhi (tempo dall'interruzione degli anestetici all'apertura degli occhi) e il tempo per il punteggio Aldrete ≥ 9. Verranno registrati i dati relativi all'insorgenza di dolore, nausea e vomito presso la PACU. Il dolore verrà valutato a riposo e dopo aver chiesto ai soggetti di tossire, ogni 15 minuti utilizzando una scala numerica di valutazione del dolore (NRS) da 0 a 10, dove zero significa nessun dolore e 10 il peggior dolore immaginabile. Quando i segni vitali e la respirazione stabili saranno confermati, tutti i pazienti verranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU). I tempi di recupero precoce includono il tempo per l'apertura degli occhi (tempo dall'interruzione degli anestetici all'apertura degli occhi) e il tempo per il punteggio Aldrete ≥ 9. Verranno registrati i dati relativi all'insorgenza di dolore, nausea e vomito presso la PACU. Il dolore verrà valutato a riposo e dopo aver chiesto ai soggetti di tossire, ogni 15 minuti utilizzando una scala numerica di valutazione del dolore (NRS) da 0 a 10, dove zero significa nessun dolore e 10 il peggior dolore immaginabile. Uno o due ml della soluzione precedentemente preparata (siringa 2) verranno somministrati per via endovenosa ogni 15 minuti per mantenere il punteggio del dolore al di sotto di 3 (1 mg quando il punteggio del dolore è <7 e 2 mg quando è ≥7). Dopo la dimissione dalla PACU (degenza minima 60 minuti e punteggio Aldrete ≥ 9), tutti i partecipanti riceveranno ketoprofene (100 mg) ogni 12 ore e dipirone (30 mg.kg-1, massimo 1 g) ogni sei ore per via endovenosa. Ogni volta che i pazienti ritengono che la loro analgesia sia insufficiente, il tramadolo (100 mg) verrà somministrato per via endovenosa a intervalli minimi di otto ore. La nausea e il vomito postoperatori (PONV) saranno trattati con ondansetron (4 mg) per via endovenosa. Un investigatore che sarà cieco all'assegnazione del gruppo raccoglierà tutti i dati sugli esiti postoperatori 24 ore dopo la procedura chirurgica. I soggetti valuteranno il punteggio più alto del dolore (NRS) durante la degenza in ospedale. Verranno registrati anche il consumo di tramadolo e il numero di episodi di nausea e vomito. Questi risultati saranno confermati con il personale infermieristico di reparto. Tutti i soggetti rimarranno in ospedale per almeno 24 ore.

Raccolta dei dati Il questionario QoR-40 di base verrà fornito ai soggetti dopo aver ottenuto il consenso informato nell'area di detenzione preoperatoria e 24 ore dopo l'intervento chirurgico da un investigatore in cieco. Il questionario QoR-40 valuta cinque dimensioni del recupero (comfort fisico - 12 voci; stato emotivo - 7 voci; indipendenza fisica - 5 voci; supporto fisiologico - 7 voci; e dolore - 7 voci). Ogni elemento è valutato su una scala Likert a cinque punti: nessuna volta, qualche volta, di solito, la maggior parte delle volte e sempre. Il punteggio totale sul QoR-40 va da 40 (qualità di recupero peggiore) a 200 (qualità di recupero migliore). L'esito primario di interesse sarà il punteggio QoR-40, tuttavia verranno registrati anche i seguenti dati: età, sesso, stato fisico, indice di massa corporea e durata della degenza PACU.

Analisi statistica La dimensione del campione è stata calcolata considerando il 90% di potenza per rilevare una differenza di 10 punti in QoR-40, che indicava la necessità di includere 31 partecipanti in ciascun gruppo. Prendendo in considerazione le possibili perdite, il campione finale comprendeva 70 pazienti.