QUALITÄT DER ERHOLUNG NACH INTRAOPERATIVEM MORPHIN ODER METHADON

Wir stellten die Hypothese auf, dass eine Methadonbehandlung die vom Patienten wahrgenommene Erholungsqualität nach einer laparoskopischen Cholezystektomie unter totaler intravenöser Anästhesie positiv beeinflussen würde. Das primäre Ergebnis wurde am postoperativen Tag (POD) 1 mit dem Quality of Recovery Questionnaire (QoR-40), einem 40-Punkte-Bewertungssystem für die Erholungsqualität, bewertet. Darüber hinaus wurden die Wirkungen beider Opioide auf Variablen der frühen klinischen Genesung wie die Zeit bis zum Öffnen der Augen, das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, der Schmerzscore, die Verwendung von Analgetika und die Dauer des Aufwachraums bestimmt.

Methoden. Diese randomisierte Studie wurde von der Forschungsethikkommission der School of Medical and Health Sciences der Päpstlichen Katholischen Universität von São Paulo genehmigt.

Studienablauf Den Patienten wird keine Prämedikation verabreicht. Die präoperativen Daten der Patienten, einschließlich Alter, Geschlecht, körperlicher Zustand und BMI, werden gesammelt. Die Probanden werden unter Verwendung eines computergenerierten (www.random.org) Tabelle der Zufallszahlen in 2 Gruppen: MT (Methadon 0,1 mg.kg-1) oder MF (Morphin 0,1 mg.kg-1). Gruppenzuweisungen wurden in fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlägen versiegelt, die nach Aufnahme des Patienten in die Studie geöffnet wurden. Alle Leistungserbringer, Forscher und Patienten waren gegenüber Gruppenzuweisungen verblindet. Zwei 10-ml-Studienspritzen werden von einem von der Studie unabhängigen Anästhesisten vorbereitet. Spritze 1 zur Verwendung während der intraoperativen Phase und Spritze 2 als Rettung bei postoperativen Schmerzen. Methadon 0,1 mg.kg-1 (aufgefüllt auf 10 ml mit normaler Kochsalzlösung) oder Morphin 0,1 mg.kg-1 (aufgefüllt auf 10 ml mit normaler Kochsalzlösung) werden in jede Spritze aufgezogen, die anschließend dem Anästhesiepersonal angeboten wird Der undurchsichtige Umschlag wird geöffnet.

Anästhesie- und Operationsmanagement Nach der Ankunft im Operationssaal werden standardmäßige ASA-Monitore angelegt. Lidocain (30 mg) wird unmittelbar nach der Venoklyse intravenös verabreicht. Nach der Narkoseeinleitung wird eine kapnographische Überwachung hinzugefügt. Die Anästhesie wird mit Remifentanil 0,5 µg.kg-1.min-1 eingeleitet über drei Minuten, gefolgt von Propofol 2,0 mg. kg-1. Rocuronium 0,6 mg.kg-1 wird verabreicht, um die tracheale Intubation zu erleichtern. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird durch eine kontinuierliche Infusion von 0,3 µg.kg-1.min-1 Remifentanil erreicht und Propofol 4 bis 6 mg. kg-1. h-1. Die Beatmung wird mechanisch gesteuert, um eine endtidale Kohlendioxidkonzentration von 30–40 mmHg unter Verwendung einer 50 % Sauerstoff-Luft-Gasmischung aufrechtzuerhalten. Unmittelbar nach Einleitung der Anästhesie erhalten die Patienten intravenös: MT-Gruppe – Methadon 0,1 mg/kg oder MF-Gruppe – Morphin 0,1 mg/kg. Patienten, die eine Verringerung des systolischen arteriellen Drucks (SAP) von mehr als 30 % oder eine Verringerung der Herzfrequenz (HR) auf weniger als 50 bpm aufweisen, erhalten Ephedrin (10 mg) bzw. Atropin (0,5 mg). Für die Flüssigkeitsersatztherapie wird während der ersten 30 Minuten 500 ml Kochsalzlösung und dann bis zum Ende des chirurgischen Eingriffs 2 ml/kg/h verwendet. Alle Teilnehmer erhalten zu Beginn der Operation Dexamethason (8 mg) und Ketoprofen (100 mg) sowie Ondansetron (4 mg) und Dipyron (1 g). Restliche neuromuskuläre Blockade wird durch Atropin (0,01 mg/kg) und Neostigmin (0,015 mg/kg) antagonisiert. Die Extubation wird nach dem Aufwachen durchgeführt. Registriert wird die Zeit, die vom Absetzen der Narkosemittel bis zur Augenöffnung vergangen ist.

Wenn stabile Vitalzeichen und Atmung bestätigt werden, werden alle Patienten auf die Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) verlegt. Frühe Erholungszeiten umfassen die Zeit bis zum Öffnen des Auges (Zeit vom Absetzen der Anästhetika bis zum Öffnen des Auges) und die Zeit bis zum Aldrete-Score ≥ 9. Daten in Bezug auf das Auftreten von Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen auf der PACU werden aufgezeichnet. Der Schmerz wird im Ruhezustand und nachdem die Probanden zum Husten aufgefordert wurden, alle 15 Minuten unter Verwendung einer numerischen Schmerzbewertungsskala (NRS) von 0 bis 10 bewertet, wobei null keinen Schmerz und 10 den schlimmsten vorstellbaren Schmerz bedeutet. Wenn stabile Vitalzeichen und Atmung bestätigt werden, werden alle Patienten auf die Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) verlegt. Frühe Erholungszeiten umfassen die Zeit bis zum Öffnen des Auges (Zeit vom Absetzen der Anästhetika bis zum Öffnen des Auges) und die Zeit bis zum Aldrete-Score ≥ 9. Daten in Bezug auf das Auftreten von Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen auf der PACU werden aufgezeichnet. Der Schmerz wird im Ruhezustand und nachdem die Probanden zum Husten aufgefordert wurden, alle 15 Minuten unter Verwendung einer numerischen Schmerzbewertungsskala (NRS) von 0 bis 10 bewertet, wobei null keinen Schmerz und 10 den schlimmsten vorstellbaren Schmerz bedeutet. Ein oder zwei ml der zuvor hergestellten Lösung (Spritze 2) werden alle 15 Minuten intravenös verabreicht, um den Schmerzwert unter 3 zu halten (1 mg, wenn der Schmerzwert < 7 ist, und 2 mg, wenn er ≥ 7 ist). Nach der Entlassung aus der Aufwachstation (Mindestaufenthalt 60 Minuten und Aldrete-Score ≥ 9) erhalten alle Teilnehmer Ketoprofen (100 mg) alle 12 Stunden und Dipyron (30 mg.kg-1, maximal 1 g) alle 6 Stunden intravenös. Immer wenn Patienten feststellen, dass ihre Analgesie nicht ausreicht, wird Tramadol (100 mg) in Abständen von mindestens acht Stunden intravenös verabreicht. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden mit Ondansetron (4 mg) intravenös behandelt. Ein Prüfarzt, der für die Gruppenzuordnung blind ist, sammelt alle postoperativen Ergebnisdaten 24 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff. Die Probanden bewerten die höhere Schmerzpunktzahl (NRS) während des Krankenhausaufenthalts. Tramadolkonsum und die Anzahl der Übelkeits- und Erbrechensepisoden werden ebenfalls erfasst. Diese Befunde werden mit dem Stationspflegepersonal bestätigt. Alle Probanden bleiben mindestens 24 Stunden im Krankenhaus.

Datenerhebung Der Baseline-QoR-40-Fragebogen wird den Probanden zur Verfügung gestellt, nachdem die Einverständniserklärung im präoperativen Wartebereich und 24 Stunden nach der Operation von einem verblindeten Untersucher eingeholt wurde. Der QoR-40-Fragebogen bewertet fünf Genesungsdimensionen (körperliches Wohlbefinden – 12 Punkte; emotionaler Zustand – 7 Punkte; körperliche Unabhängigkeit – 5 Punkte; physiologische Unterstützung – 7 Punkte; und Schmerz – 7 Punkte). Jedes Item wird auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet: nie, manchmal, normalerweise, meistens und immer. Die Gesamtpunktzahl auf dem QoR-40 reicht von 40 (schlechteste Erholungsqualität) bis 200 (beste Erholungsqualität). Das primäre Ergebnis von Interesse ist der QoR-40-Score, jedoch werden auch die folgenden Daten aufgezeichnet: Alter, Geschlecht, körperlicher Zustand, BMI und Dauer des PACU-Aufenthalts.

Statistische Analyse Die Stichprobengröße wurde unter Berücksichtigung einer Power von 90 % berechnet, um einen 10-Punkte-Unterschied in QoR-40 zu erkennen, was auf die Notwendigkeit hinweist, 31 Teilnehmer in jede Gruppe aufzunehmen. Unter Berücksichtigung möglicher Verluste umfasste die endgültige Stichprobe 70 Patienten.