QUALITÉ DE RÉCUPÉRATION APRÈS MORPHINE OU MÉTHADONE INTRA-OPÉRATOIRE

Nous avons émis l'hypothèse que le traitement à la méthadone aurait un effet bénéfique sur la qualité de récupération perçue par le patient après une cholécystectomie laparoscopique sous anesthésie intraveineuse totale. Le critère de jugement principal a été évalué à l'aide du questionnaire sur la qualité de la récupération (QoR-40), un système de notation de la qualité de la récupération en 40 items, le jour postopératoire (POD) 1. De plus, les effets des deux opioïdes sur les variables de récupération clinique précoce, telles que le temps d'ouverture des yeux, la survenue de nausées et de vomissements, le score de douleur, l'utilisation d'analgésiques et la durée du séjour en salle de réveil, ont été déterminés.

Méthodes. Cet essai randomisé a été approuvé par le Comité d'éthique de la recherche de l'École des sciences médicales et de la santé de l'Université catholique pontificale de São Paulo.

Déroulement de l'étude Aucune prémédication ne sera appliquée aux patients. Les données préopératoires des patients, y compris l'âge, le sexe, l'état physique et l'IMC, seront collectées. Les sujets seront randomisés à l'aide d'un outil généré par ordinateur (www.random.org) tableau des nombres aléatoires en 2 groupes : MT (méthadone 0,1 mg.kg-1) ou MF (morphine 0,1 mg.kg-1). Les affectations de groupe ont été scellées dans des enveloppes opaques numérotées séquentiellement qui ont été ouvertes après l'inclusion du patient dans l'étude. Tous les prestataires de soins, les chercheurs et les patients ont été aveuglés aux affectations de groupe. Deux seringues de 10 mL de l'étude seront préparées par un anesthésiste indépendant de l'étude. Seringue 1 à utiliser pendant la phase peropératoire et seringue 2 comme secours pour la douleur postopératoire. La méthadone 0,1 mg.kg-1 (complétée à 10 mL avec une solution saline normale) ou la morphine 0,1 mg.kg-1 (complétée à 10 mL avec une solution saline normale) sera aspirée dans chaque seringue qui sera offerte à l'anesthésiste après l'enveloppe opaque est ouverte.

Prise en charge anesthésique et chirurgicale Après l'arrivée dans la salle d'opération, des moniteurs ASA standard seront appliqués. La lidocaïne (30 mg) sera administrée par voie intraveineuse immédiatement après la veinoclyse. Après l'induction de l'anesthésie, une surveillance capnographique sera ajoutée. L'anesthésie sera induite avec du rémifentanil 0,5 µg.kg-1.min-1 pendant trois minutes suivi de propofol 2,0 mg. kg-1. Du rocuronium 0,6 mg.kg-1 sera administré pour faciliter l'intubation trachéale. L'entretien anesthésique sera réalisé avec une perfusion continue de rémifentanil 0,3 µg.kg-1.min-1 et propofol 4 à 6 mg. kg-1. h-1. La ventilation sera contrôlée mécaniquement pour maintenir une concentration de dioxyde de carbone en fin d'expiration de 30 à 40 mmHg à l'aide d'un mélange gazeux oxygène-air à 50 %. Immédiatement après l'induction de l'anesthésie, les patients recevront par voie intraveineuse : groupe MT - méthadone 0,1 mg/kg ou groupe MF - morphine 0,1 mg/kg. Les patients qui présentent des réductions de la pression artérielle systolique (PAS) supérieures à 30 % ou des réductions de la fréquence cardiaque (FC) inférieures à 50 bpm recevront respectivement de l'éphédrine (10 mg) et de l'atropine (0,5 mg). Une solution saline normale sera utilisée pour la thérapie de remplacement liquidien à raison de 500 ml pendant les 30 premières minutes, puis 2 ml/kg/h jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale. Tous les participants recevront de la dexaméthasone (8 mg) et du kétoprofène (100 mg) au début de la chirurgie et de l'ondansétron (4 mg) et de la dipyrone (1 g). Le blocage neuromusculaire résiduel sera antagonisé par l'atropine (0,01 mg/kg) et la néostigmine (0,015 mg/kg). L'extubation sera effectuée après le réveil. Le temps écoulé depuis l'arrêt des anesthésiques jusqu'à l'ouverture des yeux sera enregistré.

Lorsque les signes vitaux et la respiration stables sont confirmés, tous les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Les temps de récupération précoce comprennent le temps jusqu'à l'ouverture des yeux (temps entre l'arrêt des anesthésiques et l'ouverture des yeux) et le temps jusqu'au score d'Aldrete ≥ 9. Les données relatives à l'apparition de douleurs, de nausées et de vomissements à la salle de réveil seront enregistrées. La douleur sera évaluée au repos et après avoir demandé aux sujets de tousser, toutes les 15 minutes à l'aide d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur (NRS) de 0 à 10, où zéro signifiait aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable. Lorsque les signes vitaux et la respiration stables sont confirmés, tous les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Les temps de récupération précoce comprennent le temps jusqu'à l'ouverture des yeux (temps entre l'arrêt des anesthésiques et l'ouverture des yeux) et le temps jusqu'au score d'Aldrete ≥ 9. Les données relatives à l'apparition de douleurs, de nausées et de vomissements à la salle de réveil seront enregistrées. La douleur sera évaluée au repos et après avoir demandé aux sujets de tousser, toutes les 15 minutes à l'aide d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur (NRS) de 0 à 10, où zéro signifiait aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable. Un ou deux mL de la solution préalablement préparée (Seringue 2) seront administrés par voie intraveineuse toutes les 15 minutes pour maintenir le score de douleur en dessous de 3 (1 mg lorsque le score de douleur est <7 et 2 mg lorsqu'il est ≥7). Après la sortie de la PACU (séjour minimum 60 minutes et score d'Aldrete ≥ 9), tous les participants recevront du kétoprofène (100 mg) toutes les 12 heures et de la dipyrone (30 mg.kg-1, maximum 1 g) toutes les six heures par voie intraveineuse. Chaque fois que les patients jugeront que leur analgésie est insuffisante, le tramadol (100 mg) sera administré par voie intraveineuse à intervalles minimum de huit heures. Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) seront traités avec de l'ondansétron (4 mg) par voie intraveineuse. Un enquêteur qui sera aveuglé à l'assignation de groupe recueillera toutes les données sur les résultats postopératoires 24 heures après l'intervention chirurgicale. Les sujets évalueront le score de douleur le plus élevé (NRS) pendant le séjour à l'hôpital. La consommation de tramadol et le nombre d'épisodes de nausées et de vomissements seront également enregistrés. Ces résultats seront confirmés avec le personnel infirmier du service. Tous les sujets resteront à l'hôpital pendant au moins 24 heures.

Collecte des données Le questionnaire QoR-40 de base sera fourni aux sujets après l'obtention du consentement éclairé dans la zone d'attente préopératoire et 24 heures après la chirurgie par un enquêteur en aveugle. Le questionnaire QoR-40 évalue cinq dimensions de la récupération (confort physique - 12 items ; état émotionnel - 7 items ; indépendance physique - 5 items ; soutien physiologique - 7 items ; et douleur - 7 items). Chaque élément est noté sur une échelle de Likert en cinq points : jamais, une partie du temps, généralement, la plupart du temps et tout le temps. Le score total sur le QoR-40 varie de 40 (qualité de récupération la plus faible) à 200 (meilleure qualité de récupération). Le principal résultat d'intérêt sera le score QoR-40, mais les données suivantes seront également enregistrées : âge, sexe, état physique, IMC et durée du séjour en salle de réveil.

Analyse statistique La taille de l'échantillon a été calculée en considérant une puissance de 90 % pour détecter une différence de 10 points dans le QoR-40, ce qui indiquait la nécessité d'inclure 31 participants dans chaque groupe. Compte tenu des pertes possibles, l'échantillon final comprenait 70 patients.