JAKOŚĆ REZYGNACJI PO ŚRÓDOPERACJI MORFINY LUB METADONU

Postawiliśmy hipotezę, że leczenie metadonem korzystnie wpłynęłoby na postrzeganą przez pacjenta jakość powrotu do zdrowia po cholecystektomii laparoskopowej w całkowitym znieczuleniu dożylnym. Pierwszorzędowy wynik oceniono za pomocą Kwestionariusza Jakości Wyzdrowienia (QoR-40), składającego się z 40 pozycji systemu oceny jakości wyzdrowienia, w 1. dniu po operacji (POD). Ponadto określono wpływ obu opioidów na zmienne wczesnej poprawy klinicznej, takie jak czas do otwarcia oczu, występowanie nudności i wymiotów, ocena bólu, stosowanie leków przeciwbólowych i długość pobytu w PACU.

Metody. Ta randomizowana próba została zatwierdzona przez Komisję ds. Etyki Badań Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu Papieskiego Uniwersytetu Katolickiego w São Paulo.

Sekwencja badania U pacjentów nie będzie stosowana premedykacja. Zostaną zebrane przedoperacyjne dane pacjentów, w tym wiek, płeć, stan fizyczny i BMI. Osoby badane zostaną losowo przydzielone za pomocą wygenerowanego komputerowo (www.random.org) tabeli liczb losowych na 2 grupy: MT (metadon 0,1 mg.kg-1) lub MF (morfina 0,1 mg.kg-1). Przydziały grup zostały zapieczętowane w kolejno ponumerowanych nieprzezroczystych kopertach, które zostały otwarte po włączeniu pacjenta do badania. Wszyscy opiekunowie, badacze i pacjenci byli ślepi na zadania grupowe. Anestezjolog niezależny od badania przygotuje dwie 10 ml strzykawki do badania. Strzykawka 1 do stosowania w fazie śródoperacyjnej i strzykawka 2 jako środek ratunkowy w bólu pooperacyjnym. Metadon 0,1 mg.kg-1 (do 10 ml roztworu soli fizjologicznej) lub morfina 0,1 mg.kg-1 (do 10 ml roztworu soli fizjologicznej) zostanie pobrany do każdej strzykawki, która zostanie podana anestezjologowi po nieprzezroczysta koperta jest otwarta.

Postępowanie anestezjologiczne i chirurgiczne Po przybyciu na salę operacyjną zastosowane zostaną standardowe monitory ASA. Lidokaina (30 mg) zostanie podana dożylnie natychmiast po zakończeniu żyły. Po indukcji znieczulenia zostanie dodany monitoring kapnograficzny. Znieczulenie zostanie wywołane remifentanylem w dawce 0,5 µg.kg-1.min-1 przez trzy minuty, a następnie propofol 2,0 mg. kg-1. W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej zostanie podane rokuronium w dawce 0,6 mg.kg-1. Podtrzymanie znieczulenia zostanie osiągnięte za pomocą ciągłego wlewu remifentanylu 0,3 µg.kg-1.min-1 i propofol 4 do 6 mg. kg-1. h-1. Wentylacja będzie sterowana mechanicznie w celu utrzymania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla na poziomie 30-40 mmHg przy użyciu 50% mieszaniny tlenu z powietrzem. Bezpośrednio po indukcji znieczulenia pacjenci otrzymają dożylnie: grupę MT - Metadon 0,1 mg/kg lub grupę MF - morfinę 0,1 mg/kg. Pacjenci, u których wystąpi zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego (SAP) o ponad 30% lub zmniejszenie częstości akcji serca (HR) poniżej 50 uderzeń na minutę, otrzymają odpowiednio efedrynę (10 mg) i atropinę (0,5 mg). Do płynoterapii będzie stosowana sól fizjologiczna w dawce 500 ml przez pierwsze 30 minut, a następnie 2 ml/kg/h do końca zabiegu chirurgicznego. Wszyscy uczestnicy otrzymają deksametazon (8 mg) i ketoprofen (100 mg) na początku operacji oraz ondansetron (4 mg) i dipyron (1 g). Resztkowa blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego będzie antagonizowana przez atropinę (0,01 mg/kg mc.) i neostygminę (0,015 mg/kg mc.). Ekstubacja zostanie przeprowadzona po wybudzeniu. Rejestrowany będzie czas, jaki upłynął od odstawienia środka znieczulającego do otwarcia oczu.

Po potwierdzeniu stabilnych funkcji życiowych i oddychania wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU). Czasy wczesnej rekonwalescencji obejmują czas do otwarcia oczu (czas od odstawienia środków znieczulających do otwarcia oczu) oraz czas do uzyskania wyniku Aldrete ≥ 9. Dane dotyczące występowania bólu, nudności i wymiotów na OIOM będą rejestrowane. Ból będzie oceniany w spoczynku i po poproszeniu badanych o kaszel, co 15 minut przy użyciu numerycznej skali oceny bólu (NRS) od 0 do 10, gdzie zero oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy do wyobrażenia ból. Po potwierdzeniu stabilnych funkcji życiowych i oddychania wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU). Czasy wczesnej rekonwalescencji obejmują czas do otwarcia oczu (czas od odstawienia środków znieczulających do otwarcia oczu) oraz czas do uzyskania wyniku Aldrete ≥ 9. Dane dotyczące występowania bólu, nudności i wymiotów na OIOM będą rejestrowane. Ból będzie oceniany w spoczynku i po poproszeniu badanych o kaszel, co 15 minut przy użyciu numerycznej skali oceny bólu (NRS) od 0 do 10, gdzie zero oznacza brak bólu, a 10 najgorszy możliwy do wyobrażenia ból. Jeden lub dwa ml z wcześniej przygotowanego roztworu (Strzykawka 2) będą podawane dożylnie co 15 minut, aby utrzymać ocenę bólu poniżej 3 (1 mg, gdy ocena bólu wynosi <7 i 2 mg, gdy wynosi ≥7). Po wypisaniu z PACU (minimalny pobyt 60 minut i wynik Aldrete ≥ 9), wszyscy uczestnicy będą otrzymywali ketoprofen (100 mg) co 12 godzin i dipyron (30 mg.kg-1, maksymalnie 1 g) co 6 godzin dożylnie. Zawsze, gdy pacjenci uznają, że ich działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, tramadol (100 mg) będzie podawany dożylnie w odstępach co najmniej ośmiogodzinnych. Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) będą leczone ondansetronem (4 mg) dożylnie. Badacz, który będzie zaślepiony na przydział do grupy, zbierze wszystkie dane dotyczące wyników pooperacyjnych 24 godziny po zabiegu chirurgicznym. Badani ocenią wyższą ocenę bólu (NRS) podczas pobytu na oddziale szpitalnym. Rejestrowane będzie również spożycie tramadolu oraz liczba epizodów nudności i wymiotów. Ustalenia te zostaną potwierdzone przez personel pielęgniarski oddziału. Wszyscy badani pozostaną w szpitalu przez co najmniej 24 godziny.

Zbieranie danych Wyjściowy kwestionariusz QoR-40 zostanie dostarczony pacjentom po uzyskaniu świadomej zgody w obszarze oczekiwania przed operacją i 24 godziny po zabiegu przez zaślepionego badacza. Kwestionariusz QoR-40 ocenia pięć wymiarów powrotu do zdrowia (komfort fizyczny – 12 pozycji; stan emocjonalny – 7 pozycji; niezależność fizyczna – 5 pozycji; wsparcie fizjologiczne – 7 pozycji; oraz ból – 7 pozycji). Każda pozycja jest oceniana na pięciostopniowej skali Likerta: nigdy, przez jakiś czas, zwykle, przez większość czasu i przez cały czas. Całkowity wynik w skali QoR-40 waha się od 40 (najgorsza jakość regeneracji) do 200 (najlepsza jakość regeneracji). Podstawowym wynikiem zainteresowania będzie wynik QoR-40, jednak rejestrowane będą również następujące dane: wiek, płeć, stan fizyczny, BMI i długość pobytu w PACU.

Analiza statystyczna Wielkość próby została obliczona przy uwzględnieniu 90% mocy do wykrycia 10-punktowej różnicy w QoR-40, co wskazywało na potrzebę włączenia 31 uczestników do każdej grupy. Biorąc pod uwagę możliwe straty, ostateczna próba obejmowała 70 pacjentów.