KVALITA OBNOVENÍ PO INTRAOPERAČNÍM MORFINU NEBO METHADONU

Předpokládali jsme, že léčba metadonem příznivě ovlivní pacientem vnímanou kvalitu zotavení po laparoskopické cholecystektomii v totální intravenózní anestezii. Primární výsledek byl hodnocen pomocí dotazníku kvality zotavení (QoR-40), 40bodového systému hodnocení kvality zotavení, v pooperační den (POD) 1. Kromě toho byly stanoveny účinky obou opioidů na časné klinické zotavení proměnných, jako je doba do otevření očí, výskyt nauzey a zvracení, skóre bolesti, použití analgetik a délka pobytu PACU.

Metody. Tato randomizovaná studie byla schválena Etickým výborem pro výzkum Fakulty lékařských a zdravotnických věd Papežské katolické univerzity v São Paulu.

Pořadí studie U pacientů nebude aplikována žádná premedikace. Budou shromažďována předoperační data pacientů včetně věku, pohlaví, fyzického stavu a BMI. Subjekty budou randomizovány pomocí počítačem generovaného (www.random.org) tabulka náhodných čísel do 2 skupin: MT (methadon 0,1 mg.kg-1) nebo MF (morfin 0,1 mg.kg-1). Skupinová přiřazení byla zapečetěna v postupně očíslovaných neprůhledných obálkách, které byly otevřeny po zařazení pacienta do studie. Všichni poskytovatelé péče, výzkumní pracovníci a pacienti byli zaslepeni vůči skupinovým úkolům. Dvě stříkačky o objemu 10 ml pro studii připraví anesteziolog nezávislý na studii. Stříkačka 1 k použití během intraoperační fáze a stříkačka 2 jako záchrana při pooperační bolesti. Metadon 0,1 mg.kg-1 (připravený do 10 ml normálním fyziologickým roztokem) nebo morfin 0,1 mg.kg-1 (doplněný do 10 ml normálním fyziologickým roztokem) bude natažen do každé stříkačky, která bude nabídnuta poskytovateli anestezie po neprůhledná obálka se otevře.

Anesteziologický a chirurgický management Po příjezdu na operační sál budou aplikovány standardní monitory ASA. Lidokain (30 mg) bude podán intravenózně ihned po venolýze. Po úvodu do anestezie bude doplněno kapnografické sledování. Anestezie bude vyvolána remifentanilem 0,5 µg.kg-1.min-1 po dobu tří minut a následně propofol 2,0 mg. kg-1. K usnadnění tracheální intubace bude podáváno rokuronium 0,6 mg.kg-1. Udržování anestezie bude dosaženo kontinuální infuzí remifentanilu 0,3 µg.kg-1.min-1 a propofol 4 až 6 mg. kg-1. h-1. Ventilace bude řízena mechanicky, aby se udržela koncová koncentrace oxidu uhličitého 30-40 mmHg za použití 50% směsi plynů kyslík-vzduch. Ihned po navození anestezie dostanou pacienti intravenózně: skupina MT - metadon 0,1 mg/kg nebo skupina MF - morfin 0,1 mg/kg. Pacientům, kteří vykazují snížení systolického arteriálního tlaku (SAP) o více než 30 % nebo snížení srdeční frekvence (HR) na méně než 50 tepů/min, bude podán efedrin (10 mg) a atropin (0,5 mg). Normální fyziologický roztok se použije pro terapii náhrady tekutin rychlostí 500 ml během prvních 30 minut a poté 2 ml/kg/h až do konce chirurgického zákroku. Všichni účastníci obdrží dexamethason (8 mg) a ketoprofen (100 mg) na začátku operace a ondansetron (4 mg) a dipyron (1 g). Zbytková neuromuskulární blokáda bude antagonizována atropinem (0,01 mg/kg) a neostigminem (0,015 mg/kg). Extubace bude provedena po probuzení. Zaznamená se doba, která uplynula od přerušení podávání anestetik do otevření oka.

Po potvrzení stabilních vitálních funkcí a dýchání budou všichni pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU). Časy časného zotavení zahrnují dobu do otevření oka (dobu od vysazení anestetik do otevření oka) a dobu do Aldrete skóre ≥ 9. Údaje týkající se výskytu bolesti, nevolnosti a zvracení na PACU budou zaznamenány. Bolest bude hodnocena v klidu a poté, co jsou subjekty vyzvány ke kašli, každých 15 minut pomocí numerické škály hodnocení bolesti (NRS) 0-10, kde nula znamená žádnou bolest a 10 nejhorší představitelnou bolest. Po potvrzení stabilních vitálních funkcí a dýchání budou všichni pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU). Časy časného zotavení zahrnují dobu do otevření oka (dobu od vysazení anestetik do otevření oka) a dobu do Aldrete skóre ≥ 9. Údaje týkající se výskytu bolesti, nevolnosti a zvracení na PACU budou zaznamenány. Bolest bude hodnocena v klidu a poté, co jsou subjekty vyzvány ke kašli, každých 15 minut pomocí numerické škály hodnocení bolesti (NRS) 0-10, kde nula znamená žádnou bolest a 10 nejhorší představitelnou bolest. Jeden nebo dva ml z dříve připraveného roztoku (stříkačka 2) budou podávány intravenózně každých 15 minut, aby se skóre bolesti udrželo pod 3 (1 mg, když je skóre bolesti <7 a 2 mg, když je ≥7). Po propuštění z PACU (minimální pobyt 60 minut a Aldrete skóre ≥ 9) budou všichni účastníci dostávat ketoprofen (100 mg) každých 12 hodin a dipyron (30 mg.kg-1, maximálně 1 g) každých šest hodin intravenózně. Kdykoli pacienti usoudí, že jejich analgezie je nedostatečná, bude jim intravenózně podán tramadol (100 mg) v minimálních osmihodinových intervalech. Pooperační nauzea a zvracení (PONV) budou léčeny ondansetronem (4 mg) intravenózně. Zkoušející, který bude zaslepený vůči skupinovému přiřazení, shromáždí všechna data o pooperačním výsledku 24 hodin po chirurgickém zákroku. Subjekty budou hodnotit vyšší skóre bolesti (NRS) během pobytu na nemocničním oddělení. Zaznamenává se také spotřeba tramadolu a počet epizod nevolnosti a zvracení. Tato zjištění budou potvrzena ošetřujícím personálem oddělení. Všechny subjekty zůstanou v nemocnici alespoň 24 hodin.

Sběr dat Základní dotazník QoR-40 bude subjektům poskytnut po získání informovaného souhlasu v předoperační zadržovací oblasti a 24 hodin po operaci zaslepeným zkoušejícím. Dotazník QoR-40 hodnotí pět dimenzí zotavení (fyzický komfort – 12 položek; emoční stav – 7 položek; fyzická nezávislost – 5 položek; fyziologická podpora – 7 položek; a bolest – 7 položek). Každá položka je hodnocena na pětibodové Likertově stupnici: nikdy, někdy, obvykle, většinou a pořád. Celkové skóre na QoR-40 se pohybuje od 40 (nejhorší kvalita zotavení) do 200 (nejlepší kvalita zotavení). Primárním výstupem zájmu bude skóre QoR-40, nicméně budou zaznamenávány také následující údaje: věk, pohlaví, fyzický stav, BMI a délka pobytu PACU.

Statistická analýza Velikost vzorku byla vypočtena s ohledem na 90% sílu pro detekci 10bodového rozdílu v QoR-40, což naznačovalo potřebu zahrnout 31 účastníků do každé skupiny. Vezmeme-li v úvahu možné ztráty, konečný vzorek zahrnoval 70 pacientů.