Планирование лечения метастатического рака молочной железы

Рак молочной железы является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака у женщин в Соединенных Штатах: по оценкам, в 2016 году было диагностировано 246 660 случаев инвазивного рака молочной железы и 61 000 случаев рака молочной железы in situ. Это также вторая ведущая причина смерти от рака среди женщин: по оценкам, в этом году произошло 40 450 смертей. Терапевтическая среда для лечения MBC быстро развивается. Перед клиницистами стоит задача понять новые молекулярные мишени и определить текущие возможности клинических испытаний для этой группы пациентов. Медицинские работники должны быть осведомлены о механизмах действия, безопасности и эффективности перспективных новых препаратов и схем лечения распространенного рака молочной железы. Кроме того, центральное место в индивидуализации терапии занимает оценка целей лечения пациентов до разработки плана лечения.

Для современного онколога почти невозможно оставаться в курсе клинического цунами исследований, чтобы персонализировать лечение MBC. Эта проблема усугубляется огромным давлением, с которым сталкиваются онкологические центры и их поставщики онкологических услуг, чтобы количественно продемонстрировать ценность оказываемой помощи. Почти мгновенно правительство и коммерческие плательщики требуют перейти от оплаты за количество к оплате за стоимость. В апреле 2016 года CMMI внедрила модель онкологической помощи (OCM). Новая программа OCM дополняет другие инициативы по оплате на основе стоимости, в которых могут участвовать онкологи, включая Инициативу по объединенной оплате за лечение, Программу лечения хронических заболеваний, Инициативу по преобразованию клинической практики, Программу управления переходным уходом, Программу общих сбережений ACO/Medicare и Модель Medicare Care Choice и другие быстро внедряются коммерческими плательщиками. Эти программы оплаты трансформируют онкологическую помощь, делая ее более активной, скоординированной, бдительной и ориентированной на пациента. В центре этой платежной реформы находится пациент как конечный потребитель медицинских услуг. До недавнего времени пациенты были относительно слепы к фактической стоимости и качеству получаемой ими помощи. Теперь расходы из собственного кармана резко растут, и пациенты имеют мгновенный доступ к огромному количеству медицинской информации, поскольку они вынуждены становиться более информированными потребителями в отношении затрат и вероятных результатов их лечения. В недавней статье JAMA Op-Ed, получившей значительное внимание, подчеркивается, что оказание помощи, основанной на ценности, требует понимания того, что ценит пациент. С этой целью все современные модели, основанные на ценности рака, требуют, чтобы поставщики онкологических услуг документировали цели лечения своих пациентов и чтобы курс лечения был основан на фактических данных и соответствовал целям пациента.

Еще одним важным компонентом ценности является уверенность в том, что пациент достаточно «пригоден» для выбранного лечения. Приоритеты слабых пациентов, лечение которых обходится дороже всего, часто не замечаются и не выполняются. Вопрос о состоянии пригодности/слабости при раке молочной железы весьма актуален, учитывая, что средний возраст на момент постановки диагноза составляет 62 года, при этом 57% случаев инвазивного рака молочной железы у женщин диагностируются в возрасте 60 лет и старше. Когда пожилые люди болеют, они более склонны к госпитализации; более широкое использование медицинских услуг из-за токсичности рака приводит к увеличению стоимости медицинской помощи. Пожилые люди имеют 11-кратное увеличение заболеваемости раком и 16-кратное увеличение смертности от рака по сравнению с более молодыми пациентами. Комплексная гериатрическая оценка (CGA) рекомендуется для стратификации пожилых пациентов с распространенным раком молочной железы, чтобы обеспечить дозировку лечения, которая уравновешивает эффективность и токсичность.

Исторически ГА не проводились рутинно, потому что они сложны и требуют много времени, оптимальные инструменты для точного и эффективного проведения ГА не были созданы, многим клиницистам не хватает знаний о том, как включить ГА в процесс принятия решений и уход за пожилыми людьми, и интеграция GA в платформу информационной системы здравоохранения не была должным образом изучена на предмет осуществимости и использования. Хурриа и его коллеги разработали специальную гериатрическую оценку рака (CSGA), более короткую оценку, которая конкретно собирает данные из семи областей (функциональное состояние, сопутствующие заболевания, психологическое состояние, когнитивные функции, статус питания, социальная поддержка и лекарства). Для завершения CSGA требуется почти 30 минут, что снижает его полезность в оживленной клинике.

Модифицированный инструмент гериатрической оценки (mGA), который использует возраст, функциональное состояние, определяемое оценкой повседневной активности (ADL) и инструментальной активности повседневной жизни (IADL), а также статус сопутствующей патологии, был использован для разработки индекса хрупкости Палумбо (FI). . FI разделяет пациентов на группы с хорошей физической подготовкой, средней физической подготовкой и слабым здоровьем. В ретроспективном анализе данных 867 пожилых людей с ММ токсичность, прекращение лечения и показатели выживаемости коррелировали с FI. В результате этой ретроспективной проверочной работы в настоящее время оценивается состояние пригодности/слабости в клинических условиях путем сбора информации с mGA и предоставления данных поставщику медицинских услуг для принятия решений о лечении. Предикторы токсичности у пожилых пациентов включают возраст, переменные опухоли/лечения, лабораторные и гериатрические переменные оценки. mCGA, используемый в этом исследовании, включает оценку повседневной активности (ADL), инструментальные ADLS (IADL), риск токсичности с использованием «Калькулятора токсичности химиотерапии» Исследовательской группы по раку и старению (CARG) и дополнительные переменные, такие как возраст, падение в последние шесть месяцев, слух, периферическая невропатия, стадия и дата постановки диагноза.

Наука о лечении рака, основанном на ценностях, находится в зачаточном состоянии. Связь качества и результатов лечения пациентов по-прежнему в значительной степени является делом будущего, поскольку в будущих лонгитюдных исследованиях будет задействовано новое поколение лучше структурированных больших данных. Таким образом, согласование основанных на фактических данных решений о лечении с целями пациента и его работоспособностью/статусом пригодности является несовершенной наукой.