転移性乳がんの治療計画

乳がんは、米国の女性にとって最も一般的に診断されるがんの 1 つであり、2016 年には浸潤性乳がんが 246,660 件、非浸潤性乳がんが 61,000 件診断されると推定されています。 女性のがんによる死亡原因の第 2 位でもあり、今年は 40,450 人が死亡すると推定されています。 MBC の治療環境は急速に進化しています。 臨床医は、新しい分子標的を理解し、この患者集団に対する進行中の臨床試験の機会を特定するという課題に直面しています。 医療提供者は、進行性乳がんの治療に間もなく登場する有望な新規薬剤やレジメンの作用機序、安全性、有効性を認識する必要があります。 さらに、治療の個別化の中心となるのは、治療計画を立てる前に患者の治療目標を評価することです。

現代の腫瘍学者が、MBC 治療を個別化するための臨床研究の津波について常に最新の状態を保つことはほぼ不可能です。 がんセンターとその腫瘍科提供者は、提供されるケアの価値を定量的に証明する際に直面する多大なプレッシャーが、この問題をさらに悪化させています。 ほぼ即座に、政府および民間の支払者は、量に対する支払いから価値に対する支払いへの変更を要求しています。 2016 年 4 月、CMMI はオンコロジー ケア モデル (OCM) を導入しました。 新しい OCM プログラムは、腫瘍専門医が参加できる他の価値ベースの支払いイニシアチブを補完するものです。これには、一括支払イニシアティブ、慢性期ケア管理プログラム、臨床実践変革イニシアチブ、移行期ケア管理プログラム、ACO/メディケア共有貯蓄プログラム、およびメディケア ケア選択モデルなど、民間の支払者によって急速に導入されています。 これらの支払いプログラムは、より積極的で、調整され、用心深く、患者中心の医療となるよう腫瘍医療を変革しています。 この支払い改革の中心にいるのは、医療サービスの最終消費者である患者です。 最近まで、患者は自分が受けているケアの実際の費用と質についてあまり知らされていませんでした。 現在、自己負担額は急激に上昇しており、患者は治療の費用と予想される結果についてより良い知識を持った消費者になることを余儀なくされているため、大量の健康情報に即座にアクセスできるようになりました。 大きな注目を集めている最近の JAMA 論説記事は、価値に基づいたケアを提供するには、患者が何を大切にしているかを理解する必要があることを強調しています。 そのために、現在のすべてのがん価値観ベースのモデルでは、腫瘍科提供者が患者の治療目標を文書化し、治療方針が証拠に基づいており、患者の目標に見合ったものであることが求められています。

もう 1 つの重要な価値要素は、患者が選択した治療に十分に「適応」していることを確認することです。 虚弱患者の優先順位は、ケアに最も費用がかかるため、気づかれず、満たされていないことがよくあります。 診断時の年齢中央値が 62 歳で、女性の浸潤性乳がんの 57% が 60 歳以上で診断されていることを考えると、乳がんの健康状態と虚弱状態の問題は非常に関連性が高いです。 高齢者が病気になると、入院する傾向が高くなります。がんの毒性による医療利用の増加により、医療費が上昇します。 高齢者は、若い患者と比較して、がんの発生率が11倍、がん死亡率が16倍増加しています。 進行性乳がんの高齢患者を層別化し、有効性と毒性のバランスがとれた治療薬の投与を確保するには、包括的老年病評価（CGA）が推奨されます。

歴史的に、GA は複雑で時間がかかり、GA を正確かつ効率的に投与するための最適なツールが確立されておらず、多くの臨床医は GA を意思決定と高齢者のケアに組み込む方法についての知識が不足しているため、日常的には実施されていません。医療情報システム プラットフォームへの GA の統合は、実現可能性と使用法について十分に研究されていません。 Hurriaらは、がん特異的老年病評価（CSGA）を開発した。これは、7つの領域（機能状態、併存病状、心理状態、認知、栄養状態、社会的支援、投薬）からのデータを具体的に収集する短い評価である。 CSGA は完了までに 30 分近くかかるため、忙しいクリニックでは有用性が低くなります。

年齢、日常生活活動 (ADL) および日常生活手段活動 (IADL) の評価によって決定される機能状態、さらに併存疾患の状態を利用する改良型老年病評価 (mGA) ツールを使用して、パルンボ虚弱指数 (FI) を作成しました。 。 FI は患者を健康、中間の健康、虚弱のグループに分類します。 MM を患う高齢者 867 人のデータを遡及的に分析したところ、毒性、治療中止、生存率は FI と相関していました。 この遡及的検証作業の結果、現在、臨床現場では、mGA から情報を収集し、治療決定の指針となるデータを医療提供者に提供することによって、適合/虚弱状態が評価されています。 高齢患者における毒性の予測因子には、年齢、腫瘍/治療変数、検査機関、および高齢者評価変数が含まれます。 この研究で使用される mCGA には、がんと老化研究グループ (CARG) の「化学療法毒性計算ツール」を使用した日常生活活動 (ADL)、手段的 ADLS (IADL)、毒性リスクの評価、および年齢などの追加変数が含まれます。過去 6 か月、聴覚、末梢神経障害、診断の段階と日付。

価値観に基づいたがん治療の科学はまだ初期段階にあります。 質と患者の転帰との関連性はまだ大部分が将来のことであり、より構造化された新世代のビッグデータを含む今後の縦断的研究によって情報が得られるでしょう。 したがって、証拠に基づいた治療決定を患者の目標や患者のパフォーマンス/適合状態と一致させることは、科学としては不完全です。