Planejamento de tratamento de câncer de mama metastático

O câncer de mama é um dos cânceres mais comumente diagnosticados em mulheres nos Estados Unidos, com uma estimativa de 246.660 casos de câncer de mama invasivo e 61.000 casos de câncer de mama in situ a serem diagnosticados em 2016. É também a segunda principal causa de morte por câncer em mulheres, com uma estimativa de 40.450 mortes para este ano. O ambiente terapêutico para o tratamento de MBC está evoluindo rapidamente. Os médicos são desafiados a entender novos alvos moleculares e a identificar oportunidades de ensaios clínicos em andamento para essa população de pacientes. Os profissionais de saúde devem estar cientes dos mecanismos de ação, segurança e eficácia de novos agentes e regimes promissores no horizonte para o tratamento do câncer de mama avançado. Além disso, é fundamental para a individualização da terapia uma avaliação dos objetivos do tratamento do paciente antes de desenvolver um plano de cuidados.

É quase impossível para o oncologista moderno manter-se atualizado em relação ao tsunami clínico de pesquisa para personalizar o tratamento MBC. As tremendas pressões que os centros de câncer e seus provedores de oncologia enfrentam para demonstrar valor quantificável nos cuidados prestados agravam esse problema. Quase instantaneamente, o governo e os pagadores comerciais estão exigindo uma mudança de pagamento por quantidade para pagamento por valor. Em abril de 2016, o CMMI implantou o Modelo de Atenção em Oncologia (OCM). O novo programa OCM é complementar a outras iniciativas de pagamento baseadas em valor nas quais os oncologistas podem participar, incluindo a Iniciativa de Pagamento Integrado para Cuidados, Programa de Gerenciamento de Cuidados Crônicos, Iniciativa de Transformação de Práticas Clínicas, Programa de Gerenciamento de Cuidados Transitórios, Programa de Economia Compartilhada ACO/Medicare e Medicare Care Choice Model, e outros sendo introduzidos rapidamente por pagadores comerciais. Esses programas de pagamento estão transformando o atendimento oncológico para que seja mais pró-ativo, coordenado, vigilante e focado no paciente. No centro dessa reforma de pagamento está o paciente, como consumidor final dos serviços de saúde. Até recentemente, os pacientes eram relativamente cegos quanto ao custo real e à qualidade dos cuidados que recebiam. Agora, os custos diretos estão aumentando vertiginosamente e os pacientes têm acesso instantâneo a um tesouro de informações de saúde, pois são forçados a se tornar consumidores mais bem informados sobre os custos e resultados prováveis ​​de seu tratamento. Um artigo recente do JAMA Op-Ed que recebeu atenção significativa destaca que a prestação de cuidados baseados em valor requer uma compreensão do que o paciente valoriza. Para esse fim, todos os modelos atuais baseados em valores de câncer exigem que os provedores de oncologia documentem as metas de atendimento de seus pacientes e que o curso do tratamento seja baseado em evidências e compatível com as metas do paciente.

Outro componente significativo de valor é garantir que o paciente esteja "apto" o suficiente para o tratamento selecionado. As prioridades dos pacientes frágeis, cujos cuidados são os mais caros, muitas vezes não são percebidas nem atendidas. A questão do estado de adaptação/fragilidade no câncer de mama é altamente relevante, uma vez que a idade média no momento do diagnóstico é de 62 anos, com 57% dos casos de câncer de mama invasivo em mulheres sendo diagnosticados com 60 anos ou mais. Quando os idosos estão doentes, eles são mais propensos à hospitalização; maior utilização de cuidados de saúde devido a toxicidades de câncer aumenta o custo dos cuidados de saúde. Os adultos mais velhos têm uma incidência 11 vezes maior de câncer e uma incidência 16 vezes maior de mortalidade por câncer em comparação com pacientes mais jovens. Avaliação geriátrica abrangente (CGA) é recomendada para estratificar pacientes idosos com câncer de mama avançado para garantir a dosagem do tratamento que equilibre eficácia e toxicidade.

Historicamente, os AGs não são realizados rotineiramente porque são complexos e demorados, as ferramentas ideais para administrar o AG com precisão e eficiência não foram estabelecidas, muitos médicos não têm conhecimento sobre como incorporar o AG na tomada de decisões e no cuidado de idosos e a integração de um AG em uma plataforma de Sistema de Informação de Saúde não foi adequadamente estudada para viabilidade e uso. Hurria e seus colegas desenvolveram a Avaliação Geriátrica Específica do Câncer (CSGA), uma avaliação mais curta que captura especificamente dados de sete domínios (estado funcional, comorbidades médicas, estado psicológico, cognição, estado nutricional, apoio social e medicamentos). O CSGA requer quase 30 minutos para ser concluído, o que diminui sua utilidade em uma clínica movimentada.

Uma ferramenta modificada de Avaliação Geriátrica (mGA) que utiliza a idade, o estado funcional conforme determinado pela avaliação das atividades da vida diária (AVDs) e das atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), além do estado de comorbidade, foi usada para desenvolver o Índice de Fragilidade Palumbo (FI) . O FI categoriza os pacientes em grupos de ajuste, ajuste intermediário e frágil. Em uma análise retrospectiva dos dados de 867 idosos com MM, a toxicidade, a descontinuação do tratamento e as taxas de sobrevida foram correlacionadas com o FI. Como resultado desse trabalho de validação retrospectiva, o estado de adaptação/fragilidade agora está sendo avaliado no ambiente clínico, coletando informações de um mGA e fornecendo os dados ao prestador de cuidados para orientar as decisões de tratamento. Preditores de toxicidade em pacientes idosos incluem idade, variáveis ​​de tumor/tratamento, exames laboratoriais e variáveis ​​de avaliação geriátrica. O mCGA usado neste estudo inclui a avaliação das atividades da vida diária (AVDs), AVDs instrumentais (IADLs), risco de toxicidade usando o Cancer and Aging Research Group (CARG) "Calculadora de Toxicidade de Quimioterapia" e variáveis ​​adicionais, como idade, quedas em últimos seis meses, audição, neuropatia periférica, estágio e data do diagnóstico.

A ciência do tratamento do câncer baseado em valor está em sua infância. A associação de resultados de qualidade e paciente ainda é em grande parte uma coisa do futuro - a ser informada por estudos longitudinais futuros que envolverão uma nova geração de big data melhor estruturado. Assim, alinhar as decisões de tratamento baseadas em evidências com os objetivos do paciente e o desempenho/status de ajuste do paciente é uma ciência imperfeita.