Áttétes emlőrák kezelésének tervezése

Az emlőrák az egyik leggyakrabban diagnosztizált rákbetegség a nők körében az Egyesült Államokban, 2016-ban becslések szerint 246 660 invazív emlőrák és 61 000 in situ mellrák esetet diagnosztizálnak. Ez egyben a második vezető ok a nők daganatos megbetegedésében, becslések szerint idén 40 450 haláleset következik be. Az MBC kezelésének terápiás környezete gyorsan fejlődik. A klinikusok számára kihívást jelent az új molekuláris célpontok megértése és a folyamatban lévő klinikai vizsgálati lehetőségek azonosítása e betegpopuláció számára. Az egészségügyi szolgáltatóknak tisztában kell lenniük az előrehaladott emlőrák kezelésében megjelenő ígéretes új szerek és kezelési rendek hatásmechanizmusaival, biztonságosságával és hatékonyságával. Ezen túlmenően az egyénre szabott terápia központi eleme a betegek kezelési céljainak felmérése az ellátási terv kidolgozása előtt.

Szinte lehetetlen, hogy a mai onkológus naprakész maradjon az MBC-kezelés személyre szabását célzó kutatások klinikai cunamijával kapcsolatban. A rákos centrumokra és onkológiai szolgáltatóikra nehezedő óriási nyomás a nyújtott ellátás értékének számszerűsíthető bizonyítása során tovább növeli ezt a problémát. A kormány és a kereskedelmi fizetők szinte azonnal azt követelik, hogy a mennyiségért fizetett fizetés helyett az értékért fizessenek. 2016 áprilisában a CMMI bevezette az Onkológiai Ellátási Modellt (OCM). Az új OCM program kiegészíti az egyéb értékalapú fizetési kezdeményezéseket, amelyekben az onkológusok részt vehetnek, beleértve a Bundled Payment for Care Initiative-t, a Krónikus Care Management Programot, a Transforming Clinical Practices Initiative-t, az Átmeneti Gondozási Programot, az ACO/Medicare Shared Savings Programot, és Medicare Care Choice Model és mások, amelyeket a kereskedelmi fizetők gyorsan bevezetnek. Ezek a fizetési programok átalakítják az onkológiai ellátást, hogy az proaktívabb, összehangoltabb, éberebb és betegközpontúbb legyen. A fizetési reform középpontjában a beteg, mint az egészségügyi szolgáltatások végső fogyasztója áll. Egészen a közelmúltig a betegek viszonylag vakok voltak az ellátás tényleges költségeit és minőségét illetően. Most a zsebből származó költségek meredeken emelkednek, és a betegek azonnal hozzáférhetnek az egészségügyi információkhoz, mivel kénytelenek jobban képzett fogyasztókká válni kezelésük költségeit és várható eredményeit illetően. A közelmúltban megjelent JAMA Op-Ed-darab, amely jelentős figyelmet kapott, rávilágít arra, hogy az értékalapú ellátáshoz meg kell érteni, mit értékel a páciens. Ebből a célból az összes jelenlegi rákértéken alapuló modell megköveteli, hogy az onkológiai szolgáltatók dokumentálják pácienseik ellátási céljait, és hogy a kezelési folyamat bizonyítékokon alapuljon, és arányos legyen a páciens céljaival.

Az érték másik jelentős összetevője annak biztosítása, hogy a páciens megfelelően „alkalmas” legyen a kiválasztott kezelésre. A törékeny betegek prioritásait, akiknek az ellátása a legköltségesebb, gyakran nem veszik észre és nem teljesítik. Az emlőrák fittségének/törékenységének kérdése rendkívül fontos, mivel a diagnózis felállításának medián életkora 62 év, és az invazív emlőrák eseteinek 57%-át 60 éves vagy idősebb nőknél diagnosztizálják. Amikor az idősebb felnőttek betegek, hajlamosabbak a kórházi kezelésre; Az egészségügyi ellátás rákmérgezése miatti magasabb igénybevétele megnöveli az egészségügyi ellátás költségeit. Az idősebb felnőtteknél 11-szeres a daganatos megbetegedések és 16-szoros a rákos halálozás gyakorisága a fiatalabb betegekhez képest. Átfogó geriátriai értékelés (CGA) javasolt az előrehaladott emlőrákban szenvedő idős betegek rétegzésére annak érdekében, hogy biztosítsák a kezelési adagolást, amely egyensúlyban tartja a hatékonyságot és a toxicitást.

Történelmileg a GA-kat nem rutinszerűen hajtják végre, mert összetettek és időigényesek, a GA pontos és hatékony beadására szolgáló optimális eszközöket még nem alakították ki, sok klinikusnak nincs ismerete arról, hogyan lehet a GA-t beépíteni a döntéshozatalba és az idősebb felnőttek gondozásába. a GA integrálását az egészségügyi információs rendszer platformjába nem vizsgálták megfelelően a megvalósíthatóság és a használat szempontjából. Hurria és munkatársai kifejlesztették a Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), egy rövidebb értékelést, amely kifejezetten hét terület adatait rögzíti (funkcionális állapot, társbetegségek, pszichológiai állapot, megismerés, táplálkozási állapot, szociális támogatás és gyógyszerek). A CSGA csaknem 30 percet vesz igénybe, ami csökkenti a hasznosságát egy forgalmas klinikán.

A Palumbo Frailty Index (FI) kidolgozásához egy módosított Geriatric Assessment (mGA) eszközt használtak, amely az életkort, a mindennapi élet tevékenységeinek (ADL-ek) és a mindennapi élet instrumentális tevékenységeinek (IADL-ek) értékelésével meghatározott funkcionális állapotot, valamint a komorbiditási állapotot használja fel. . Az FI a betegeket fitt, közepesen alkalmas és gyenge csoportokba sorolja. A 867 MM-ben szenvedő idősebb felnőtt adatainak retrospektív elemzése során a toxicitás, a kezelés abbahagyása és a túlélési arányok összefüggést mutattak az FI-vel. A retrospektív validációs munka eredményeként a fittség/gyengülés állapotát a klinikai környezetben értékelik azáltal, hogy információkat gyűjtenek egy mGA-ból, és az adatokat átadják az ápolónak a kezelési döntések meghozatala érdekében. Az idős betegek toxicitásának előrejelzői közé tartoznak az életkor, a tumor/kezelési változók, a laboratóriumi és a geriátriai értékelési változók. Az ebben a tanulmányban használt mCGA magában foglalja a mindennapi élet tevékenységeinek (ADL-ek), az instrumentális ADLS-ek (IADL-ek), a toxicitás kockázatának értékelését a Cancer and Aging Research Group (CARG) „kemoterápiás toxicitási kalkulátora” segítségével, valamint további változókat, mint például az életkor, az esés mértékét. az elmúlt hat hónap, hallás, perifériás neuropátia, , a diagnózis stádiuma és dátuma.

Az értékalapú rákkezelés tudománya gyerekcipőben jár. A minőség és a betegek kimenetelének összefüggése még mindig nagyrészt a jövő kérdése – az elkövetkező longitudinális tanulmányok tájékoztatják majd, amelyek a jobban strukturált big data új generációját foglalják magukban. Így a bizonyítékokon alapuló kezelési döntések összehangolása a páciens céljaival és a páciens teljesítőképességével/fitt állapotával tökéletlen tudomány.