Planlægning af metastatisk brystkræftbehandling

Brystkræft er en af ​​de mest almindeligt diagnosticerede kræftformer for kvinder i USA, med anslået 246.660 tilfælde af invasiv brystkræft og 61.000 tilfælde af in situ brystkræft, der skal diagnosticeres i 2016. Det er også den næststørste årsag til kræftdød for kvinder, med anslået 40.450 dødsfald i år. Det terapeutiske miljø til behandling af MBC udvikler sig hurtigt. Klinikere er udfordret med at forstå nye molekylære mål og identificere igangværende kliniske forsøgsmuligheder for denne patientpopulation. Sundhedsudbydere skal være opmærksomme på virkningsmekanismerne, sikkerheden og effektiviteten af ​​lovende nye midler og kure i horisonten til behandling af fremskreden brystkræft. Centralt for individualisering af terapi er endvidere en vurdering af patienters mål med behandlingen forud for udvikling af en plejeplan.

Det er næsten umuligt for nutidens onkolog at forblive aktuel med hensyn til den kliniske tsunami af forskning for at personliggøre MBC-behandling. Det enorme pres, kræftcentre og deres onkologiske udbydere står over for, når de kvantificerbart viser værdien i den pleje, der leveres, forstærker dette problem. Næsten øjeblikkeligt kræver offentlige og kommercielle betalere en ændring fra at betale for kvantitet til at betale for værdi. I april 2016 implementerede CMMI Oncology Care Model (OCM). Det nye OCM-program er komplementært til andre værdibaserede betalingsinitiativer, som onkologer kan deltage i, herunder Bundled Payment for Care Initiative, Chronic Care Management Program, Transforming Clinical Practices Initiative, Transitional Care Management Program, ACO/Medicare Shared Savings Program og Medicare Care Choice Model og andre, der hurtigt introduceres af kommercielle betalere. Disse betalingsprogrammer transformerer onkologisk behandling, så den er mere proaktiv, koordineret, årvågen og patientfokuseret. I centrum for denne betalingsreform er patienten som den ultimative forbruger af sundhedsydelser. Indtil for nylig har patienter været relativt blinde over for de faktiske omkostninger og kvaliteten af ​​den pleje, de modtager. Nu stiger egne omkostninger stejlt, og patienterne har øjeblikkelig adgang til en masse sundhedsoplysninger, da de er tvunget til at blive bedre uddannede forbrugere med hensyn til omkostningerne og de sandsynlige resultater af deres behandling. Et nyligt JAMA Op-Ed stykke, der har fået stor opmærksomhed, fremhæver, at levering af værdibaseret pleje kræver en forståelse af, hvad patienten værdsætter. Til det formål kræver alle de nuværende kræftværdibaserede modeller, at onkologiske udbydere dokumenterer deres patients mål for behandlingen, og at behandlingsforløbet er evidensbaseret og står mål med patientens mål.

En anden væsentlig værdikomponent er at sikre, at en patient er "fit" nok til den valgte behandling. Prioriteterne for svage patienter, hvis pleje er den dyreste, bliver ofte ikke bemærket eller opfyldt. Spørgsmålet om fit/svaghedsstatus ved brystkræft er yderst relevant, da medianalderen ved diagnosen er 62, og 57 % af tilfældene af invasiv brystkræft hos kvinder bliver diagnosticeret i en alder af 60 år eller ældre. Når ældre voksne er syge, er de mere tilbøjelige til at blive indlagt; højere sundhedsudnyttelse på grund af kræfttoksicitet øger udgifterne til sundhedspleje. Ældre voksne har en 11 gange øget forekomst af kræft og en 16 gange øget forekomst af kræftdødelighed sammenlignet med yngre patienter. Omfattende geriatrisk vurdering (CGA) anbefales til at stratificere ældre patienter med fremskreden brystkræft for at sikre behandlingsdosering, der balancerer effekt og toksicitet.

Historisk set udføres GA'er ikke rutinemæssigt, fordi de er komplekse og tidskrævende, de optimale værktøjer til at administrere GA nøjagtigt og effektivt er ikke blevet etableret, mange klinikere mangler viden om, hvordan man inkorporerer GA i beslutningstagning og pleje af ældre voksne, og integration af en GA i en sundhedsinformationssystemplatform er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt for gennemførlighed og brug. Hurria og kolleger udviklede Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), en kortere vurdering, der specifikt fanger data fra syv domæner (funktionel status, komorbide medicinske tilstande, psykologisk tilstand, kognition, ernæringsstatus, social støtte og medicin). CSGA kræver næsten 30 minutter at gennemføre, hvilket mindsker dens anvendelighed i en travl klinik.

Et modificeret Geriatric Assessment (mGA) værktøj, der anvender alder, funktionel status som bestemt ved vurdering af daglige aktiviteter (ADL'er) og instrumentelle aktiviteter i dagliglivet (IADL'er), plus komorbiditetsstatus blev brugt til at udvikle Palumbo Frailty Index (FI) . FI kategoriserer patienter i grupper af fit, intermediate fit og skrøbelig. I en retrospektiv analyse af data hos 867 ældre voksne med MM var toksicitet, behandlingsophør og overlevelsesrater korreleret med FI. Som et resultat af dette retrospektive valideringsarbejde bliver fit/svaghedsstatus nu evalueret i de kliniske omgivelser ved at indsamle information fra en mGA og levere data til plejeudbyderen for at vejlede behandlingsbeslutninger. Prædiktorer for toksicitet hos ældre patienter inkluderer alder, tumor-/behandlingsvariabler, laboratorier og geriatriske vurderingsvariabler. Den mCGA, der bruges i denne undersøgelse, omfatter vurdering af daglige aktiviteter (ADL'er), instrumentelle ADLS (IADL'er), risiko for toksicitet ved hjælp af Cancer and Aging Research Groups (CARG) "Chemotherapy Toxicity Calculator" og yderligere variabler såsom alder, falder i de seneste seks måneder, hørelse, perifer neuropati, , stadium og dato for diagnosen.

Videnskaben om værdibaseret kræftbehandling er i sin vorden. Sammenhængen af ​​kvalitet og patientresultater er stadig i vid udstrækning en ting fra fremtiden - at blive informeret af kommende longitudinelle studier, der vil involvere en ny generation af bedre strukturerede big data. At afstemme evidensbaserede behandlingsbeslutninger med patientmål og patientens præstations-/tilpasningsstatus er således en ufuldkommen videnskab.