Pianificazione del trattamento del cancro al seno metastatico

Il cancro al seno è uno dei tumori più comunemente diagnosticati per le donne negli Stati Uniti, con una stima di 246.660 casi di carcinoma mammario invasivo e 61.000 casi di carcinoma mammario in situ da diagnosticare nel 2016. È anche la seconda causa di morte per cancro tra le donne, con una stima di 40.450 decessi quest'anno. L'ambiente terapeutico per il trattamento dell'MBC si sta evolvendo rapidamente. I medici devono affrontare la sfida di comprendere nuovi bersagli molecolari e identificare opportunità di studi clinici in corso per questa popolazione di pazienti. Gli operatori sanitari devono essere consapevoli dei meccanismi di azione, sicurezza ed efficacia di nuovi agenti e regimi promettenti all'orizzonte per il trattamento del carcinoma mammario avanzato. Inoltre, fondamentale per l'individualizzazione della terapia è una valutazione degli obiettivi del trattamento dei pazienti prima di sviluppare un piano di cura.

È quasi impossibile per l'oncologo moderno rimanere aggiornato sullo tsunami clinico della ricerca per personalizzare il trattamento MBC. Le enormi pressioni che i centri oncologici e i loro fornitori di oncologia affrontano per dimostrare in modo quantificabile il valore delle cure fornite aggravano questo problema. Quasi istantaneamente, i contribuenti governativi e commerciali chiedono un cambiamento dal pagamento per quantità al pagamento per valore. Nell'aprile 2016, CMMI ha implementato l'Oncology Care Model (OCM). Il nuovo programma OCM è complementare ad altre iniziative di pagamento basate sul valore a cui gli oncologi possono partecipare, tra cui l'iniziativa Bundled Payment for Care, Chronic Care Management Program, Transforming Clinical Practices Initiative, Transitional Care Management Program, ACO/Medicare Shared Savings Program e Medicare Care Choice Model e altri rapidamente introdotti dai pagatori commerciali. Questi programmi di pagamento stanno trasformando l'assistenza oncologica in modo che sia più proattiva, coordinata, vigile e focalizzata sul paziente. Al centro di questa riforma dei pagamenti c'è il paziente, in quanto consumatore finale dei servizi sanitari. Fino a poco tempo fa, i pazienti sono stati relativamente ciechi rispetto al costo effettivo e alla qualità delle cure che ricevono. Ora, i costi vivi stanno aumentando vertiginosamente e i pazienti hanno accesso immediato a una miniera di informazioni sanitarie poiché sono costretti a diventare consumatori più istruiti per quanto riguarda i costi e i probabili risultati del loro trattamento. Un recente articolo di JAMA Op-Ed che ha ricevuto un'attenzione significativa evidenzia che fornire un'assistenza basata sul valore richiede una comprensione di ciò che il paziente apprezza. A tal fine, tutti gli attuali modelli basati sul valore del cancro richiedono che i fornitori di oncologia documentino gli obiettivi di cura dei propri pazienti e che il corso del trattamento sia basato sull'evidenza e commisurato agli obiettivi del paziente.

Un'altra componente significativa del valore è garantire che un paziente sia sufficientemente "adatto" per il trattamento selezionato. Le priorità dei pazienti fragili, le cui cure sono le più costose, spesso non vengono notate né soddisfatte. La questione dello stato di idoneità/fragilità nel carcinoma mammario è molto rilevante, dato che l'età media alla diagnosi è di 62 anni con il 57% dei casi di carcinoma mammario invasivo nelle donne diagnosticate a 60 anni o più. Quando gli anziani sono malati, sono più inclini al ricovero in ospedale; un maggiore utilizzo dell'assistenza sanitaria a causa delle tossicità del cancro fa aumentare il costo dell'assistenza sanitaria. Gli anziani hanno un'incidenza di cancro 11 volte maggiore e un'incidenza di mortalità per cancro 16 volte maggiore rispetto ai pazienti più giovani. Si raccomanda una valutazione geriatrica completa (CGA) per stratificare le pazienti anziane con carcinoma mammario avanzato per garantire un dosaggio del trattamento che bilanci efficacia e tossicità.

Storicamente gli AG non vengono eseguiti di routine perché sono complessi e richiedono tempo, gli strumenti ottimali per somministrare l'AG in modo accurato ed efficiente non sono stati stabiliti, molti medici non sanno come incorporare l'AG nel processo decisionale e nella cura degli anziani e l'integrazione di un GA in una piattaforma del Sistema Informativo Sanitario non è stata adeguatamente studiata per la fattibilità e l'utilizzo. Hurria e colleghi hanno sviluppato il Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), una valutazione più breve che acquisisce specificamente i dati da sette domini (stato funzionale, condizioni mediche comorbide, stato psicologico, cognizione, stato nutrizionale, supporto sociale e farmaci). Il CSGA richiede quasi 30 minuti per essere completato, il che ne riduce l'utilità in una clinica affollata.

Per sviluppare il Palumbo Frailty Index (FI) è stato utilizzato uno strumento di valutazione geriatrica (mGA) modificato che utilizza l'età, lo stato funzionale determinato dalla valutazione delle attività della vita quotidiana (ADL) e delle attività strumentali della vita quotidiana (IADL), oltre allo stato di comorbidità. . L'IF classifica i pazienti in gruppi di adattamento, adattamento intermedio e fragilità. In un'analisi retrospettiva dei dati in 867 anziani con MM, tossicità, interruzione del trattamento e tassi di sopravvivenza sono stati correlati con l'IF. Come risultato di questo lavoro di convalida retrospettiva, lo stato di idoneità/fragilità viene ora valutato in ambito clinico raccogliendo informazioni da un mGA e fornendo i dati all'operatore sanitario per guidare le decisioni terapeutiche. I predittori di tossicità nei pazienti anziani includono l'età, le variabili del tumore/trattamento, i laboratori e le variabili di valutazione geriatrica. L'mCGA utilizzato in questo studio include la valutazione delle attività della vita quotidiana (ADL), ADLS strumentali (IADL), rischio di tossicità utilizzando il "Calcolatore di tossicità della chemioterapia" del Cancer and Aging Research Group (CARG) e variabili aggiuntive come età, cadute di ultimi sei mesi, udito, neuropatia periferica, stadio e data della diagnosi.

La scienza della cura del cancro basata sul valore è agli inizi. L'associazione tra qualità e risultati per i pazienti è ancora in gran parte una cosa del futuro, per essere informati da studi longitudinali a venire che coinvolgeranno una nuova generazione di big data meglio strutturati. Pertanto, allineare le decisioni terapeutiche basate sull'evidenza con gli obiettivi del paziente e lo stato di performance/idoneità del paziente è una scienza imperfetta.