Planung der Behandlung von metastasiertem Brustkrebs

Brustkrebs ist eine der am häufigsten diagnostizierten Krebsarten bei Frauen in den Vereinigten Staaten. Im Jahr 2016 wurden schätzungsweise 246.660 Fälle von invasivem Brustkrebs und 61.000 Fälle von In-situ-Brustkrebs diagnostiziert. Mit schätzungsweise 40.450 Todesfällen in diesem Jahr ist es auch die zweithäufigste Krebstodesursache bei Frauen. Das therapeutische Umfeld für die Behandlung von MBC entwickelt sich rasant weiter. Ärzte stehen vor der Herausforderung, neue molekulare Ziele zu verstehen und Möglichkeiten für laufende klinische Studien für diese Patientengruppe zu identifizieren. Gesundheitsdienstleister müssen sich der Wirkmechanismen, Sicherheit und Wirksamkeit vielversprechender neuer Wirkstoffe und Therapien bewusst sein, die für die Behandlung von fortgeschrittenem Brustkrebs in Aussicht stehen. Darüber hinaus ist die Beurteilung der Behandlungsziele des Patienten vor der Entwicklung eines Behandlungsplans von zentraler Bedeutung für die Individualisierung der Therapie.

Für den modernen Onkologen ist es nahezu unmöglich, angesichts des klinischen Tsunamis der Forschung zur Personalisierung der MBC-Behandlung auf dem Laufenden zu bleiben. Der enorme Druck, dem Krebszentren und ihre Onkologieanbieter ausgesetzt sind, den Wert der erbrachten Pflege quantifizierbar nachzuweisen, verschärft dieses Problem. Fast augenblicklich fordern staatliche und gewerbliche Kostenträger einen Wechsel von der Bezahlung nach Menge zur Bezahlung nach Wert. Im April 2016 implementierte CMMI das Oncology Care Model (OCM). Das neue OCM-Programm ergänzt andere wertbasierte Zahlungsinitiativen, an denen Onkologen teilnehmen können, darunter die Bundled Payment for Care Initiative, das Chronic Care Management Program, die Transforming Clinical Practices Initiative, das Transitional Care Management Program, das ACO/Medicare Shared Savings Program und Medicare Care Choice Model und andere, die von kommerziellen Kostenträgern rasch eingeführt werden. Diese Zahlungsprogramme verändern die onkologische Versorgung, sodass sie proaktiver, koordinierter, wachsamer und patientenorientierter ist. Im Mittelpunkt dieser Zahlungsreform steht der Patient als Endverbraucher von Gesundheitsdienstleistungen. Bis vor Kurzem waren die Patienten relativ blind gegenüber den tatsächlichen Kosten und der Qualität der Pflege, die sie erhielten. Mittlerweile steigen die Selbstbeteiligungskosten steil an und Patienten haben sofortigen Zugang zu einer Fülle von Gesundheitsinformationen, da sie gezwungen sind, besser über die Kosten und wahrscheinlichen Ergebnisse ihrer Behandlung aufzuklären. Ein kürzlich erschienener JAMA-Beitrag, der große Beachtung fand, betont, dass die Erbringung wertorientierter Pflege ein Verständnis dafür erfordert, was der Patient wertschätzt. Zu diesem Zweck erfordern alle aktuellen, auf Krebswerten basierenden Modelle, dass Onkologieanbieter die Pflegeziele ihrer Patienten dokumentieren und dass der Behandlungsverlauf evidenzbasiert ist und den Zielen des Patienten entspricht.

Ein weiterer wichtiger Wertfaktor besteht darin, sicherzustellen, dass ein Patient für die ausgewählte Behandlung „fit“ genug ist. Die Prioritäten gebrechlicher Patienten, deren Pflege am teuersten ist, werden oft weder wahrgenommen noch erfüllt. Die Frage des Fitness-/Gebrechlichkeitsstatus bei Brustkrebs ist äußerst relevant, da das Durchschnittsalter bei der Diagnose 62 Jahre beträgt und 57 % der Fälle von invasivem Brustkrebs bei Frauen im Alter von 60 Jahren oder älter diagnostiziert werden. Wenn ältere Erwachsene krank sind, ist die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung höher; Eine höhere Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung aufgrund von Krebstoxizitäten treibt die Kosten der Gesundheitsversorgung in die Höhe. Ältere Erwachsene haben im Vergleich zu jüngeren Patienten eine 11-fach erhöhte Krebsinzidenz und eine 16-fach erhöhte Krebssterblichkeit. Zur Stratifizierung älterer Patienten mit fortgeschrittenem Brustkrebs wird eine umfassende geriatrische Beurteilung (CGA) empfohlen, um eine Behandlungsdosierung sicherzustellen, die Wirksamkeit und Toxizität in Einklang bringt.

In der Vergangenheit wurden GAs nicht routinemäßig durchgeführt, weil sie komplex und zeitaufwändig sind, die optimalen Instrumente für die genaue und effiziente Verabreichung der GA noch nicht etabliert sind, vielen Klinikern das Wissen darüber fehlt, wie GA in die Entscheidungsfindung und Pflege älterer Erwachsener einbezogen werden kann, und Die Integration einer GA in eine Gesundheitsinformationssystemplattform wurde nicht ausreichend auf Durchführbarkeit und Nutzung untersucht. Hurria und Kollegen entwickelten das Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), ein kürzeres Assessment, das speziell Daten aus sieben Bereichen erfasst (Funktionsstatus, komorbide Erkrankungen, psychischer Zustand, Kognition, Ernährungsstatus, soziale Unterstützung und Medikamente). Die Durchführung des CSGA dauert fast 30 Minuten, was seinen Nutzen in einer vielbeschäftigten Klinik verringert.

Zur Entwicklung des Palumbo Frailty Index (FI) wurde ein modifiziertes Geriatric Assessment (mGA)-Tool verwendet, das das Alter, den Funktionsstatus, der durch die Bewertung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) und der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADLs) ermittelt wird, sowie den Komorbiditätsstatus berücksichtigt. . Das FI kategorisiert Patienten in die Gruppen fit, mittelfit und gebrechlich. In einer retrospektiven Analyse der Daten von 867 älteren Erwachsenen mit MM wurden Toxizität, Behandlungsabbruch und Überlebensraten mit dem FI korreliert. Als Ergebnis dieser retrospektiven Validierungsarbeit wird der Fit-/Gebrechlichkeitsstatus nun im klinischen Umfeld bewertet, indem Informationen von einem mGA gesammelt und die Daten dem Leistungserbringer zur Verfügung gestellt werden, um Behandlungsentscheidungen zu treffen. Zu den Prädiktoren für die Toxizität bei älteren Patienten gehören das Alter, Tumor-/Behandlungsvariablen, Laborwerte und geriatrische Beurteilungsvariablen. Der in dieser Studie verwendete mCGA umfasst die Bewertung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs), der instrumentellen ADLS (IADLs), des Toxizitätsrisikos mithilfe des „Chemotherapy Toxicity Calculator“ der Cancer and Aging Research Group (CARG) und zusätzlicher Variablen wie Alter und Stürze die letzten sechs Monate, Hörvermögen, periphere Neuropathie, Stadium und Datum der Diagnose.

Die Wissenschaft der wertebasierten Krebsbehandlung steckt noch in den Kinderschuhen. Der Zusammenhang zwischen Qualität und Patientenergebnissen liegt noch weitgehend in der Zukunft – das werden künftige Längsschnittstudien zeigen, die eine neue Generation besser strukturierter Big Data beinhalten werden. Daher ist es eine unvollkommene Wissenschaft, evidenzbasierte Behandlungsentscheidungen mit den Zielen des Patienten und seinem Leistungs-/Fitnessstatus in Einklang zu bringen.