Plánování léčby metastatického karcinomu prsu

Rakovina prsu je jednou z nejčastěji diagnostikovaných rakovin u žen ve Spojených státech, přičemž v roce 2016 bylo diagnostikováno odhadem 246 660 případů invazivní rakoviny prsu a 61 000 případů rakoviny prsu in situ. Je to také druhá nejčastější příčina úmrtí na rakovinu u žen, letos se odhaduje 40 450 úmrtí. Terapeutické prostředí pro léčbu MBC se rychle vyvíjí. Kliničtí lékaři mají za úkol porozumět novým molekulárním cílům a identifikovat příležitosti probíhajících klinických studií pro tuto populaci pacientů. Od poskytovatelů zdravotní péče se vyžaduje, aby si byli vědomi mechanismů působení, bezpečnosti a účinnosti slibných nových látek a režimů na obzoru pro léčbu pokročilého karcinomu prsu. Kromě toho je ústředním bodem individualizace terapie posouzení cílů léčby pacientů před vytvořením plánu péče.

Pro moderního onkologa je téměř nemožné zůstat aktuální, pokud jde o klinické tsunami výzkumu zaměřeného na personalizaci léčby MBC. Tento problém komplikuje obrovský tlak, kterému čelí onkologická centra a jejich poskytovatelé onkologie při kvantifikovatelném prokázání hodnoty poskytované péče. Téměř okamžitě vládní a komerční plátci požadují změnu z platby za množství na platbu za hodnotu. V dubnu 2016 zavedla CMMI Model onkologické péče (OCM). Nový program OCM doplňuje další iniciativy plateb na základě hodnoty, kterých se mohou onkologové účastnit, včetně iniciativy Bundled Payment for Care Initiative, Chronic Care Management Program, Transforming Clinical Practices Initiative, Transitional Care Management Program, ACO/Medicare Shared Savings Program a Model Medicare Care Choice a další rychle zaváděné komerčními plátci. Tyto platební programy transformují onkologickou péči tak, aby byla aktivnější, koordinovanější, ostražitější a zaměřená na pacienta. V centru této reformy plateb je pacient jako konečný spotřebitel služeb zdravotní péče. Až donedávna byli pacienti relativně slepí vůči skutečným nákladům a kvalitě péče, kterou dostávají. Hotové náklady nyní strmě rostou a pacienti mají okamžitý přístup ke spoustě zdravotních informací, protože jsou nuceni stát se lépe vzdělanými spotřebiteli ohledně nákladů a pravděpodobných výsledků jejich léčby. Nedávný článek JAMA Op-Ed, kterému je věnována značná pozornost, zdůrazňuje, že poskytování péče založené na hodnotách vyžaduje pochopení toho, čeho si pacient cení. Za tímto účelem všechny současné modely založené na hodnocení rakoviny vyžadují, aby poskytovatelé onkologie zdokumentovali cíle péče o svého pacienta a aby léčebný postup byl založen na důkazech a byl přiměřený cílům pacienta.

Další významnou složkou hodnoty je zajištění toho, aby byl pacient dostatečně „fit“ pro zvolenou léčbu. Priority křehkých pacientů, jejichž péče je nejnákladnější, nejsou často povšimnuty ani splněny. Otázka stavu fit/křehkosti u karcinomu prsu je vysoce relevantní vzhledem k tomu, že medián věku při diagnóze je 62 let, přičemž 57 % případů invazivního karcinomu prsu u žen je diagnostikováno ve věku 60 let nebo starších. Když jsou starší dospělí nemocní, jsou náchylnější k hospitalizaci; vyšší využití zdravotní péče kvůli toxicitě rakoviny zvyšuje náklady na zdravotní péči. Starší dospělí mají 11krát zvýšený výskyt rakoviny a 16krát vyšší výskyt úmrtí na rakovinu ve srovnání s mladšími pacienty. Komplexní geriatrické hodnocení (CGA) se doporučuje ke stratifikaci starších pacientů s pokročilým karcinomem prsu, aby bylo zajištěno dávkování léčby, které vyrovnává účinnost a toxicitu.

Historicky se GA běžně neprovádějí, protože jsou složité a časově náročné, nebyly stanoveny optimální nástroje pro přesné a efektivní podávání GA, mnoho lékařů postrádá znalosti o tom, jak začlenit GA do rozhodování a péče o starší dospělé, a integrace GA do platformy zdravotnického informačního systému nebyla dostatečně prozkoumána z hlediska proveditelnosti a použití. Hurria a kolegové vyvinuli Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA), kratší hodnocení, které konkrétně zachycuje data ze sedmi domén (funkční stav, komorbidní zdravotní stavy, psychický stav, kognice, nutriční stav, sociální podpora a léky). Dokončení CSGA vyžaduje téměř 30 minut, což snižuje jeho užitečnost na rušné klinice.

K vývoji Palumbova indexu křehkosti (FI) byl použit modifikovaný nástroj geriatrického hodnocení (mGA), který využívá věk, funkční stav určený hodnocením aktivit každodenního života (ADL) a instrumentálních aktivit každodenního života (IADL) a stav komorbidity. . FI kategorizuje pacienty do skupin fit, středně fit a křehký. V retrospektivní analýze dat u 867 starších dospělých s MM byly toxicita, přerušení léčby a míra přežití korelována s FI. V důsledku této retrospektivní validační práce je nyní stav způsobilosti/křehkosti hodnocen v klinickém prostředí shromažďováním informací z mGA a poskytováním údajů poskytovateli péče, aby se mohl řídit rozhodnutími o léčbě. Prediktory toxicity u starších pacientů zahrnují věk, proměnné tumoru/léčby, laboratorní a geriatrické proměnné hodnocení. mCGA použitá v této studii zahrnuje hodnocení aktivit každodenního života (ADL), instrumentální ADLS (IADL), rizika toxicity pomocí „Cancer and Aging Research Group“ (CARG) „Chemotherapy Toxicity Calculator“ a další proměnné, jako je věk, poklesy v posledních šest měsíců, sluch, periferní neuropatie, , stadium a datum diagnózy.

Věda o onkologické péči založené na hodnotách je v plenkách. Spojení kvality a výsledků pacientů je stále z velké části věcí budoucnosti – bude je třeba informovat budoucími longitudinálními studiemi, které budou zahrnovat novou generaci lépe strukturovaných velkých dat. Sladění rozhodnutí o léčbě na základě důkazů s cíli pacienta a pacientovým výkonem/stavem způsobilosti je tedy nedokonalá věda.