Planowanie leczenia raka piersi z przerzutami

Rak piersi jest jednym z najczęściej diagnozowanych nowotworów u kobiet w Stanach Zjednoczonych, z szacunkową liczbą 246 660 przypadków inwazyjnego raka piersi i 61 000 przypadków raka piersi in situ, które zostaną zdiagnozowane w 2016 roku. Jest to również druga najczęstsza przyczyna zgonów kobiet z powodu raka, z szacunkową liczbą 40 450 zgonów w tym roku. Środowisko terapeutyczne w leczeniu MBC szybko ewoluuje. Klinicyści stają przed wyzwaniem zrozumienia nowych celów molekularnych i identyfikacji bieżących możliwości badań klinicznych dla tej populacji pacjentów. Pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi mechanizmów działania, bezpieczeństwa i skuteczności obiecujących nowych środków i schematów leczenia zaawansowanego raka piersi, które pojawiają się na horyzoncie. Ponadto, kluczowa dla indywidualizacji terapii jest ocena celów leczenia pacjentów przed opracowaniem planu opieki.

Współczesny onkolog jest prawie niemożliwy, aby być na bieżąco z klinicznym tsunami badań nad personalizacją leczenia MBC. Ogromna presja, z jaką borykają się ośrodki onkologiczne i ich dostawcy usług onkologicznych w ilościowym wykazywaniu wartości świadczonej opieki, potęguje ten problem. Płatnicy rządowi i komercyjni niemal natychmiast domagają się przejścia od płacenia za ilość do płacenia za wartość. W kwietniu 2016 roku CMMI wdrożyło Model Opieki Onkologicznej (OCM). Nowy program OCM jest uzupełnieniem innych inicjatyw płatniczych opartych na wartościach, w których mogą uczestniczyć onkolodzy, w tym Inicjatywy Płatności Pakietowych, Programu Zarządzania Opieką Przewlekłą, Inicjatywy Transformacji Praktyk Klinicznych, Programu Zarządzania Opieką Przejściową, Programu Wspólnego Oszczędności ACO/Medicare oraz Model Medicare Care Choice i inne, które są szybko wprowadzane przez płatników komercyjnych. Te programy płatności przekształcają opiekę onkologiczną, czyniąc ją bardziej proaktywną, skoordynowaną, czujną i skoncentrowaną na pacjencie. W centrum tej reformy płatności znajduje się pacjent, jako ostateczny konsument usług opieki zdrowotnej. Do niedawna pacjenci byli stosunkowo ślepi na rzeczywiste koszty i jakość otrzymywanej opieki. Obecnie koszty bieżące gwałtownie rosną, a pacjenci mają natychmiastowy dostęp do skarbnicy informacji zdrowotnych, ponieważ są zmuszeni stać się lepiej wykształconymi konsumentami w zakresie kosztów i prawdopodobnych wyników ich leczenia. Niedawny artykuł JAMA Op-Ed, który spotkał się z dużym zainteresowaniem, podkreśla, że ​​zapewnienie opieki opartej na wartościach wymaga zrozumienia tego, co ceni pacjent. W tym celu wszystkie obecne modele oparte na wartości raka wymagają, aby dostawcy usług onkologicznych dokumentowali cele opieki nad pacjentem oraz aby przebieg leczenia był oparty na dowodach i współmierny do celów pacjenta.

Innym istotnym składnikiem wartości jest zapewnienie, że pacjent jest wystarczająco „sprawny” do wybranego leczenia. Priorytety pacjentów słabych, których opieka jest najbardziej kosztowna, często nie są dostrzegane i realizowane. Kwestia sprawności/słabości w raku piersi jest bardzo istotna, biorąc pod uwagę, że mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 62 lata, a 57% przypadków inwazyjnego raka piersi u kobiet diagnozuje się w wieku 60 lat lub starszych. Kiedy osoby starsze są chore, są bardziej podatne na hospitalizację; wyższe wykorzystanie opieki zdrowotnej z powodu toksyczności raka podnosi koszty opieki zdrowotnej. Starsi dorośli mają 11-krotnie większą zachorowalność na raka i 16-krotnie większą śmiertelność z powodu raka w porównaniu z młodszymi pacjentami. Zaleca się kompleksową ocenę geriatryczną (CGA) w celu stratyfikacji pacjentów w podeszłym wieku z zaawansowanym rakiem piersi, aby zapewnić dawkowanie leczenia, które równoważy skuteczność i toksyczność.

Historycznie rzecz biorąc, GA nie są rutynowo wykonywane, ponieważ są złożone i czasochłonne, nie ustalono optymalnych narzędzi do dokładnego i skutecznego podawania GA, wielu klinicystom brakuje wiedzy na temat włączania GA do podejmowania decyzji i opieki nad starszymi dorosłymi oraz integracja GA z platformą systemu informacji zdrowotnej nie została odpowiednio zbadana pod kątem wykonalności i wykorzystania. Hurria i współpracownicy opracowali Specyficzną Ocenę Geriatryczną Nowotworu (CSGA), krótszą ocenę, która konkretnie rejestruje dane z siedmiu dziedzin (stan funkcjonalny, współistniejące schorzenia, stan psychiczny, funkcje poznawcze, stan odżywienia, wsparcie społeczne i leki). CSGA zajmuje prawie 30 minut, co zmniejsza jego przydatność w ruchliwej klinice.

Zmodyfikowane narzędzie oceny geriatrycznej (mGA), które wykorzystuje wiek, stan funkcjonalny określony na podstawie oceny czynności życia codziennego (ADL) i instrumentalnych czynności życia codziennego (IADL), a także stan współistniejących chorób, zostało wykorzystane do opracowania wskaźnika słabości Palumbo (FI) . FI kategoryzuje pacjentów na grupy sprawne, średnio sprawne i słabe. W retrospektywnej analizie danych 867 starszych osób dorosłych z MM toksyczność, przerwanie leczenia i wskaźniki przeżycia były skorelowane z FI. W wyniku tych retrospektywnych prac walidacyjnych stan sprawności/słabości jest obecnie oceniany w warunkach klinicznych poprzez zbieranie informacji z mGA i dostarczanie danych świadczeniodawcy w celu podjęcia decyzji dotyczących leczenia. Czynnikami predykcyjnymi toksyczności u pacjentów w podeszłym wieku są wiek, zmienne dotyczące guza/leczenia, laboratoria i zmienne oceny geriatrycznej. mCGA użyte w tym badaniu obejmuje ocenę codziennych czynności (ADL), instrumentalnych ADLS (IADL), ryzyka toksyczności przy użyciu „Kalkulatora toksyczności chemioterapii” Grupy Badawczej ds. Raka i Starzenia się (CARG) oraz dodatkowe zmienne, takie jak wiek, ostatnich sześciu miesięcy, słuch, neuropatia obwodowa, stopień zaawansowania i data rozpoznania.

Nauka o opiece onkologicznej opartej na wartościach jest w powijakach. Powiązanie jakości i wyników pacjentów jest nadal w dużej mierze kwestią przyszłości, o której poinformują przyszłe badania podłużne, które obejmą nową generację lepiej ustrukturyzowanych dużych zbiorów danych. Zatem dostosowanie decyzji terapeutycznych opartych na dowodach do celów pacjenta i sprawności/stanu sprawności pacjenta jest nauką niedoskonałą.