Предсказать сепсис; Прогностическая ценность прикроватных мер в машине скорой помощи

Вступление

Ежегодно сепсис поражает не менее 19 000 человек в Швеции. Несмотря на то, что сепсис является критическим по времени состоянием с высокой смертностью, он часто не выявляется своевременно. Настоящее исследование направлено на выявление предикторов сепсиса в условиях скорой помощи. Раннее лечение является краеугольным камнем при сепсисе. Было показано, что время до лечения в отделении неотложной помощи (ED) сокращается за счет выявления септического пациента в машине скорой помощи. Выявление больного сепсисом в машине скорой помощи также может перевести лечение в догоспитальные условия.

В настоящее время идентификация зависит от подозрения на сепсис и от медицинских работников, применяющих клиническую оценку. Традиционно определение сепсиса основывалось на наличии инфекции и как минимум двух критериях SIRS (синдром системного воспалительного ответа), которые, однако, оказались нечувствительными и неспецифичными. Исследователи в предыдущих исследованиях доказали принципиальное доказательство того, что инструмент скрининга увеличивает идентификацию пациента с сепсисом и превосходит клиническое суждение как среди персонала скорой помощи, так и среди врачей неотложной помощи. Кроме того, эти исследования также показывают, что существующие инструменты скрининга не позволяют выявить всех пациентов с сепсисом.

Информация из истории болезни пациентов ранее не включалась в инструмент скрининга. Исследователи ранее определили ключевые слова, связанные с историей болезни пациентов с сепсисом, представленной службам неотложной медицинской помощи (EMS). Восемь ключевых слов показали распространенность, превышающую 20% для всех пациентов с сепсисом, и примерами были желудочно-кишечные симптомы и аномальная температура в анамнезе. Однако специфичность этих ключевых слов в отношении сепсиса еще предстоит определить.

Кроме того, анализы крови в месте оказания медицинской помощи могут повысить эффективность выявления сепсиса в машине скорой помощи в сочетании с другими мерами. Глюкоза в настоящее время измеряется шведской EMS. Тест на лактат является стандартным в отделениях неотложной помощи Швеции, но не во всех службах скорой помощи, и используется в качестве маркера гипоперфузии и ответа на лечение при сепсисе. Было показано, что растворимый активатор плазминогена урокиназного типа (suPAR) является прогностическим маркером при сепсисе. Белок, связывающий гепарин (HBP), является многообещающим биомаркером и ранним индикатором недостаточности кровообращения при сепсисе. На сегодняшний день ни в одном исследовании не анализировалась дополнительная ценность suPAR или HBP для анамнеза и жизненно важных параметров.

Гипотеза состоит в том, что выявление сепсиса в рамках скорой помощи может быть улучшено за счет внедрения инструмента скрининга, основанного на сочетании жизненно важных параметров, ключевых слов, связанных с историей болезни пациента, и тестов на месте оказания медицинской помощи. Ожидается, что такой инструмент скрининга позволит провести своевременное лечение и, таким образом, улучшить прогноз для пациента с сепсисом. Настоящее исследование направлено на определение прогностической ценности параметров, которые могут быть включены в инструмент скрининга сепсиса, адаптированный к условиям скорой помощи.

Цели:

Определить прогностическую ценность жизненно важных параметров, ключевых слов, связанных с анамнезом пациентов и анализами крови по месту оказания медицинской помощи, по отдельности и в сочетании, в отношении выявления сепсиса в машине скорой помощи.

Методы:

Это проспективное исследование в условиях скорой помощи.

Взрослые (≥18 лет) нетравматические пациенты с впервые возникшей инфекцией (группа догоспитальной инфекции) или считающиеся принадлежащими к догоспитальной контрольной группе (следующий пациент, которого лечили в той же машине скорой помощи, сразу после пациента с подозрением на инфекцию). новой инфекцией, но не считается больным инфекцией) будет приглашен к участию. Для всех включенных пациентов будет использоваться форма отчета о болезни (CRF, одинаковая для обеих догоспитальных групп), включающая восемь коротких вопросов «да/нет», представляющих ключевые слова, связанные с историей болезни пациента. Кроме того, CRF предложит персоналу скорой помощи документировать шесть жизненно важных параметров (частоту дыхания, насыщение кислородом, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, уровень сознания, температуру) в соответствии с действующими рекомендациями. Уровень сознания описывается в соответствии с GCS (шкала комы Глазго) или AVPU (Alert, Voice Response, Pain Response или UnResponse), поскольку обе шкалы в настоящее время используются в машине скорой помощи.

Анализы крови возьмут в машине скорой помощи (одинаковые анализы для обеих догоспитальных групп). Всего у каждого включенного пациента будет взято не более 24 мл венозной крови. P-(плазменная) глюкоза (

Пробирки 1–5 (P-лактат, P-SuPAR, P-HBP и маркеры воспаления) будут центрифугированы и заморожены в принимающей больнице (будние дни с 15:00 до 8:00 и выходные) или в исследовании Каролинской университетской больницы. лаборатория в Сольне (будни днем) в зависимости от времени суток и дня недели. Тесты будут храниться при температуре -70 °C в исследовательской лаборатории Каролинского университетского госпиталя до проведения анализа.

Медсестра отделения неотложной помощи, получающая машину скорой помощи, будет собирать анализы крови, взятые в машине скорой помощи. CRF и формы информированного согласия будут оставлены в почтовом ящике с пометкой для конкретной цели исследования и представлены в ED. Включение в исследование и взятие анализов крови оформляются в карте скорой помощи пациента. За исключением Р-глюкозы, никакие лабораторные результаты не будут зарегистрированы в медицинских картах пациентов.

Положительный результат («случаи») определяется как наличие сепсиса в течение 36 часов с момента прибытия в отделение неотложной помощи в соответствии с заранее определенными критериями, основанными на анализе медицинских записей из принимающей больницы. Определение сепсиса соответствует Сепсису-3. Этот показатель исхода будет сравниваться с определением тяжелого сепсиса в соответствии с традиционными критериями, т. е. на основе критериев SIRS и в соответствии с ранее разработанными исследователями критериями тяжелого сепсиса, адаптированными для оказания неотложной помощи.

Есть три возможных категории; 1. Сепсис, 2. Инфекция, но не сепсис, 3. Нет инфекции.

Предварительный расчет размера выборки и статистики:

Согласно расчетам размера выборки; 210 пациентов с исходом сепсиса достаточно для анализа прогностической ценности 21 переменной (восемь ключевых слов, связанных с анамнезом пациентов, шесть жизненно важных параметров, глюкоза, лактат, SuPAR и HBP в дополнение к 3 демографическим переменным: возраст, пол, Charlson оценка сопутствующей патологии) в окончательной модели многомерной регрессии, поскольку для каждой переменной-предиктора в логистической регрессии требуется десять событий.

Точный размер требуемой выборки для исследования невозможно определить до проведения пилотного исследования, поскольку вариации неизвестны. Модели для многомерного регрессионного анализа основаны на вариациях анализируемой переменной в популяции и требуют их. Если такой вариации нет, можно провести только тест Фишера. Опять же, это будет определено после пилотного исследования.

Обучение пилота:

Пилотное исследование 100 пациентов будет проведено для проверки CRF, анализа логистических аспектов исследования, оценки необходимой продолжительности периода исследования и оценки вариации переменных в популяции. Пилотное исследование планируется начать в апреле 2017 года с участием северных станций скорой помощи предприятия скорой помощи Samariten Ambulans AB в Стокгольме.

После пилота:

После пилотного проекта исследование планируется провести в округе, т. е. в Стокгольмском графском совете, с участием всех трех предпринимателей скорой помощи (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) и всех семи больниц скорой помощи (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) Стокгольма.