Ennusta sepsis; ambulanssin sängyn viereen tehtävien mittausten ennakoiva arvo

Johdanto

Sepsikseen sairastuu Ruotsissa vuosittain vähintään 19 000 ihmistä. Vaikka sepsis on aikakriittinen tila ja korkea kuolleisuus, sitä ei usein tunnisteta ajoissa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa sepsiksen ennustajia ambulanssissa. Varhainen hoito on sepsiksen kulmakivi. Päivystyspoliklinikalla (ED) hoitoon kuluvan ajan on osoitettu lyhentyneen tunnistamalla septinen potilas ambulanssissa. Septisen potilaan tunnistaminen ambulanssissa voi myös siirtää hoidon esisairaalaan.

Tällä hetkellä tunnistaminen riippuu sepsisepäilystä ja kliinistä harkintaa soveltavien terveydenhuollon ammattilaisten toimesta. Perinteisesti sepsiksen määritelmä on perustunut infektion esiintymiseen ja vähintään kahteen SIRS-kriteeriin (Systemic Inflammatory Response Syndrome), joiden on kuitenkin osoitettu olevan sekä epäherkkiä että epäspesifisiä. Tutkijat ovat aiemmissa tutkimuksissa osoittaneet periaatteellisen todisteen siitä, että seulontatyökalu lisää septisen potilaan tunnistamista ja on parempi kuin kliininen harkinta sekä ambulanssihenkilöstön että päihdelääkärien keskuudessa. Lisäksi nämä tutkimukset osoittavat myös, että nykyiset seulontatyökalut eivät tunnista kaikkia septisiä potilaita.

Tietoa potilaiden sairaushistoriasta ei ole aiemmin sisällytetty seulontatyökaluun. Tutkijat ovat aiemmin tunnistaneet avainsanoja, jotka liittyvät ensiapuun (EMS) esitettyyn septisten potilaiden sairaushistoriaan. Kahdeksan avainsanaa osoitti yli 20 prosentin esiintyvyyden kaikilla septisilla potilailla, ja esimerkkejä olivat maha-suolikanavan oireet ja aiempi epänormaali lämpötila. Näiden avainsanojen spesifisyys sepsiksen suhteen on kuitenkin vielä määrittämättä.

Myös hoitopisteverikokeet voivat lisätä arvoa sepsiksen tunnistamiseen ambulanssissa yhdistettynä muihin toimenpiteisiin. Ruotsalainen EMS mittaa tällä hetkellä glukoosia. Laktaattitestaus on vakiona ruotsalaisissa ensiapulääkkeissä, mutta ei kuitenkaan kaikissa ambulanssipalveluissa, ja sitä käytetään hypoperfuusion ja sepsiksen hoitovasteen merkkinä. Liukoisen urokinaasityyppisen plasminogeeniaktivaattorin (suPAR) on osoitettu olevan sepsiksen prognostinen merkki. Hepariinia sitova proteiini (HBP) on lupaava biomarkkeri ja varhainen indikaattori verenkiertohäiriöstä sepsiksessä. Tähän mennessä mikään tutkimuksissa ei ole analysoinut suPAR:n tai HBP:n lisäarvoa historiaan ja elintärkeisiin parametreihin.

Oletuksena on, että sepsiksen tunnistamista ambulanssihoidossa voidaan lisätä ottamalla käyttöön seulontatyökalu, joka perustuu elintärkeiden parametrien, potilaan sairaushistoriaan liittyvien avainsanojen ja hoitopistetestien yhdistelmään. Tällaisen seulontatyökalun odotetaan mahdollistavan oikea-aikaisen hoidon ja siten parantavan septisen potilaan ennustetta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää ennustearvo parametreille, jotka voitaisiin sisällyttää ambulanssiasetuksiin räätälöityyn sepsiksen seulontatyökaluun.

Tavoitteet:

Määrittää elintärkeiden parametrien, potilaan sairaushistoriaan liittyvien avainsanojen ja verikokeiden ennustusarvon, yksin ja yhdessä, sepsiksen tunnistamisessa ambulanssissa.

Menetelmät:

Tämä on tulevaisuudentutkimus ambulanssiympäristössä.

Aikuiset (≥18-vuotiaat) ei-traumapotilaat, joilla on uusi infektio (prehospital-infektioryhmä) tai joiden katsotaan kuuluvan esisairaalaa edeltävään kontrolliryhmään (seuraava peräkkäinen potilas, jota hoidetaan samassa ambulanssissa, välittömästi sen potilaan jälkeen, jolla epäillään sairastavan infektiota). uusi infektio, mutta hän ei itse katso infektiosta) kutsutaan osallistumaan. Tapausraporttilomaketta (CRF, sama molemmissa esisairaalaryhmissä), joka sisältää kahdeksan lyhyttä kyllä/ei-kysymystä, jotka edustavat potilaiden sairaushistoriaan liittyviä avainsanoja, käytetään kaikille mukana oleville potilaille. Lisäksi CRF kehottaa ambulanssihenkilöstöä dokumentoimaan kuusi elintärkeää parametria (hengitystaajuus, happisaturaatio, syke, systolinen verenpaine, tajunnan taso, lämpötila) nykyisten ohjeiden mukaisesti. Tajunnan taso on kuvattu GCS:n (Glasgow Coma Scale) tai AVPU:n (Alert, Voice Responsive, Pain responsive tai Unresponsive) mukaan, koska molempia asteikkoja käytetään tällä hetkellä ambulanssissa.

Verikokeet otetaan ambulanssissa (samat kokeet molemmilla esisairaalaryhmillä). Kustakin mukana olevasta potilaasta otetaan yhteensä enintään 24 ml laskimoverta. P-(plasma)glukoosi (

Putki 1-5 (P-laktaatti, P-SuPAR, P-HBP ja tulehdusmerkkiaineet) sentrifugoidaan ja pakastetaan vastaanottavassa sairaalassa (arkisin klo 15.00-8.00 ja viikonloppuisin) tai Karolinskan yliopistollisen sairaalan tutkimuksessa. laboratorio Solnassa (arkisin päivällä) kellonajasta ja viikonpäivästä riippuen. Testit säilytetään -70 °C:ssa Karolinska University Hospitalin tutkimuslaboratoriossa analyysiin asti.

Ambulanssin vastaanottava sairaanhoitaja kerää ambulanssissa otetut verikokeet. CRF:t ja tietoon perustuvat suostumuslomakkeet jätetään tutkimuskohtaiseen tarkoitukseen merkittyyn postilaatikkoon, ja ne ovat ED:ssä. Tutkimukseen osallistuminen ja verikokeiden ottaminen dokumentoidaan potilaan ambulanssipöytäkirjaan. P-glukoosia lukuun ottamatta laboratoriotuloksia ei rekisteröidä potilaiden potilastietoihin.

Positiivinen tulos ("tapaukset") määritellään sepsiksen esiintymisenä 36 tunnin sisällä ED-saapumisesta ennalta määritettyjen kriteerien mukaisesti, jotka perustuvat vastaanottavan sairaalan potilastietojen analyysiin. Sepsiksen määritelmä on Sepsis-3:n mukainen. Tätä tulosmittausta verrataan vakavan sepsiksen määritelmään perinteisten kriteerien mukaan eli SIRS-kriteerien perusteella ja tutkijoiden aiemmin kehittämien, ensihoitoon mukautettujen vakavan sepsiksen kriteerien mukaan.

Mahdollisia kategorioita on kolme; 1. Sepsis, 2. Infektio, mutta ei sepsis, ja 3. Ei infektiota.

Otoskoon ja tilastojen alustava laskelma:

Otoskokolaskelmien mukaan; 210 potilasta, joilla on sepsis, riittää analysoimaan 21 muuttujan ennustearvoa (kahdeksan avainsanaa, jotka liittyvät potilaan sairaushistoriaan, kuusi elintärkeää parametria, glukoosi, laktaatti, SuPAR ja HBP kolmen demografisen muuttujan lisäksi: ikä, sukupuoli, Charlson komorbiditeettipisteet) lopullisessa monimuuttujaregressiomallissa, koska logistisen regression kutakin ennustajamuuttujaa kohti tarvitaan kymmenen tapahtumaa.

Tarvittavan tutkimusnäytteen tarkkaa kokoa ei voida määrittää ennen pilottitutkimuksen suorittamista, koska vaihtelua ei tunneta. Monimuuttujaregressioanalyysin mallit perustuvat analysoitavan muuttujan vaihteluun ja vaativat sitä populaation sisällä. Jos tällaista vaihtelua ei ole, voidaan suorittaa vain Fischerin testi. Tämäkin selviää pilottitutkimuksen jälkeen.

Esitutkimus:

Tehdään 100 potilaan pilottitutkimus CRF:n testaamiseksi, tutkimuksen logististen näkökohtien analysoimiseksi, tutkimusjakson vaaditun keston arvioimiseksi ja muuttujien vaihtelun arvioimiseksi väestön sisällä. Pilottitutkimus on tarkoitus käynnistää huhtikuussa 2017, ja siinä on mukana Tukholman ambulanssiyrittäjä Samariten Ambulans AB:n pohjoiset ambulanssiasemat.

Pilotin jälkeen:

Pilotin jälkeen tutkimus on suunniteltu tehtäväksi lääninlaajuisesti eli Tukholman kreivineuvostossa, jossa ovat mukana kaikki kolme ambulanssiyrittäjää (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) ja kaikki seitsemän ensiapusairaalaa (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) Tukholmasta.