Sepsis vorhersagen; der prädiktive Wert bettseitiger Maßnahmen im Krankenwagen

Einführung

Sepsis betrifft jedes Jahr mindestens 19 000 Menschen in Schweden. Obwohl es sich um eine zeitkritische Erkrankung mit hoher Sterblichkeit handelt, wird Sepsis oft nicht rechtzeitig erkannt. Die aktuelle Studie zielt darauf ab, Prädiktoren für eine Sepsis in der Ambulanz zu identifizieren. Eine frühzeitige Behandlung ist ein Eckpfeiler der Sepsis. Es hat sich gezeigt, dass die Zeit bis zur Behandlung in der Notaufnahme (ED) durch die Identifizierung des septischen Patienten im Krankenwagen verkürzt wird. Die Identifizierung des septischen Patienten im Krankenwagen kann die Behandlung auch in den präklinischen Bereich verlagern.

Gegenwärtig hängt die Identifizierung vom Verdacht auf Sepsis und von medizinischem Fachpersonal ab, das eine klinische Beurteilung anwendet. Traditionell basiert die Sepsis-Definition auf dem Vorhandensein einer Infektion und mindestens zwei SIRS-Kriterien (Systemic Inflammatory Response Syndrome), die sich jedoch als unempfindlich und unspezifisch erwiesen haben. Die Forscher haben in früheren Studien den Grundsatzbeweis erbracht, dass ein Screening-Tool die Identifizierung des septischen Patienten erhöht und dem klinischen Urteil sowohl des Krankenwagenpersonals als auch der ED-Ärzte überlegen ist. Darüber hinaus zeigen diese Studien auch, dass aktuelle Screening-Tools nicht alle septischen Patienten identifizieren.

Informationen aus der Krankengeschichte der Patienten sind bisher nicht in ein Screening-Tool eingeflossen. Die Ermittler haben zuvor Schlüsselwörter im Zusammenhang mit der Krankengeschichte der septischen Patienten identifiziert, die dem Rettungsdienst (EMS) vorgelegt wurden. Acht Schlüsselwörter zeigten eine Prävalenz von über 20 % bei allen septischen Patienten, und Beispiele waren Magen-Darm-Symptome und eine Vorgeschichte mit abnormer Temperatur. Die Spezifität dieser Schlüsselwörter in Bezug auf Sepsis muss jedoch noch bestimmt werden.

Auch Point-of-Care-Bluttests können in Kombination mit anderen Maßnahmen einen Mehrwert bei der Sepsiserkennung im Krankenwagen bieten. Glukose wird derzeit vom schwedischen EMS gemessen. Laktattests sind Standard in schwedischen Notaufnahmen, jedoch nicht in allen Rettungsdiensten, und werden als Marker für Hypoperfusion und Ansprechen auf die Behandlung bei Sepsis verwendet. Der lösliche Plasminogenaktivator vom Urokinase-Typ (suPAR) hat sich als prognostischer Marker bei Sepsis erwiesen. Heparin-bindendes Protein (HBP) ist ein vielversprechender Biomarker und als früher Indikator für Kreislaufversagen bei Sepsis. Bisher haben keine Studien den Mehrwert von suPAR oder HBP zu Anamnese und Vitalparametern analysiert.

Die Hypothese ist, dass die Erkennung von Sepsis in der ambulanten Versorgung durch die Implementierung eines Screening-Tools, das auf einer Kombination von Vitalparametern, anamnestischen Schlüsselwörtern und Point-of-Care-Tests basiert, erhöht werden kann. Von einem solchen Screening-Tool wird erwartet, dass es eine rechtzeitige Behandlung ermöglicht und somit die Prognose für den septischen Patienten verbessert. Die aktuelle Studie zielt darauf ab, den Vorhersagewert von Parametern zu bestimmen, die in ein Sepsis-Screening-Tool aufgenommen werden könnten, das auf die Ambulanz zugeschnitten ist.

Ziele:

Bestimmung des prädiktiven Werts von Vitalparametern, anamnestischen Schlüsselwörtern und Point-of-Care-Blutuntersuchungen allein und in Kombination im Hinblick auf die Erkennung einer Sepsis im Rettungswagen.

Methoden:

Dies ist eine prospektive Studie in der Ambulanz.

Erwachsene (≥ 18 Jahre) Nicht-Traumapatienten mit neu aufgetretener Infektion (präklinische Infektionsgruppe) oder als zur präklinischen Kontrollgruppe gehörig zu betrachten (der nächstfolgende Patient, der in derselben Ambulanz versorgt wird, unmittelbar nach dem Verdachtspatienten). neu infiziert, aber selbst nicht als an einer Infektion erkrankt gelten) werden zur Teilnahme eingeladen. Für alle eingeschlossenen Patienten wird ein Fallberichtsformular (CRF, das gleiche für beide präklinischen Gruppen) verwendet, das acht kurze Ja/Nein-Fragen enthält, die Schlüsselwörter zur Krankengeschichte der Patienten darstellen. Darüber hinaus fordert der CRF das Rettungspersonal auf, die sechs Vitalparameter (Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Bewusstseinsgrad, Temperatur) gemäß den aktuellen Richtlinien zu dokumentieren. Der Bewusstseinsgrad wird nach GCS (Glasgow Coma Scale) oder AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive or Unresponsive) beschrieben – da beide Skalen derzeit im Krankenwagen verwendet werden.

Bluttests werden im Krankenwagen durchgeführt (die gleichen Tests für beide präklinischen Gruppen). Von jedem eingeschlossenen Patienten werden insgesamt maximal 24 ml venöses Blut abgenommen. P-(Plasma)-Glukose (

Röhrchen 1–5 (P-Laktat, P-SuPAR, P-HBP und Entzündungsmarker) werden im aufnehmenden Krankenhaus (werktags 15:00–8:00 Uhr und am Wochenende) oder in der Studie des Karolinska-Universitätskrankenhauses zentrifugiert und eingefroren Labor in Solna (werktags tagsüber) je nach Tageszeit und Wochentag. Die Tests werden bis zur Analyse bei -70 °C im Studienlabor des Karolinska-Universitätskrankenhauses gelagert.

Die ED-Krankenschwester, die den Krankenwagen empfängt, nimmt die im Krankenwagen durchgeführten Bluttests entgegen. CRFs und Einverständniserklärungen werden in einem für den studienspezifischen Zweck gekennzeichneten Briefkasten hinterlassen und sind im ED vorhanden. Der Studieneinschluss und die Blutabnahme werden in der Krankenakte des Patienten dokumentiert. Mit Ausnahme von P-Glucose werden keine Laborergebnisse in den Krankenakten der Patienten registriert.

Positive Ergebnisse ("Fälle") sind definiert als das Vorhandensein einer Sepsis innerhalb von 36 Stunden nach Ankunft in der Notaufnahme gemäß vordefinierten Kriterien, basierend auf einer Analyse der Krankenakten des aufnehmenden Krankenhauses. Die Sepsis-Definition entspricht Sepsis-3. Diese Ergebnismessung wird mit der Definition einer schweren Sepsis nach den traditionellen Kriterien verglichen, d. h. basierend auf den SIRS-Kriterien und nach den zuvor von den Untersuchern entwickelten Kriterien für schwere Sepsis, angepasst an die Notfallversorgung.

Es gibt drei mögliche Kategorien; 1. Sepsis, 2. Infektion, aber keine Sepsis, und 3. Keine Infektion.

Vorläufige Berechnung der Stichprobengröße und Statistik:

Gemäß Berechnungen der Stichprobengröße; 210 Patienten mit dem Endpunkt Sepsis reichen aus, um den prädiktiven Wert von 21 Variablen zu analysieren (acht anamnestische Schlüsselwörter, sechs Vitalparameter, Glukose, Laktat, SuPAR und HBP sowie 3 demografische Variablen: Alter, Geschlecht, Charlson Komorbiditäts-Score) im endgültigen multivariaten Regressionsmodell, da zehn Ereignisse für jede Prädiktorvariable in der logistischen Regression benötigt werden.

Die genaue Größe der erforderlichen Studienstichprobe kann vor Durchführung der Pilotstudie nicht bestimmt werden, da die Streuung nicht bekannt ist. Modelle für die multivariate Regressionsanalyse basieren auf und erfordern Variationen der analysierten Variablen innerhalb der Population. Wenn es keine solche Variation gibt, kann nur der Fischer-Test durchgeführt werden. Auch dies wird nach der Pilotstudie bestimmt.

Pilotstudie:

Eine Pilotstudie mit 100 Patienten wird durchgeführt, um die CRF zu testen, die logistischen Aspekte der Studie zu analysieren, die erforderliche Dauer des Studienzeitraums abzuschätzen und die Variation von Variablen innerhalb der Population abzuschätzen. Die Pilotstudie soll im April 2017 beginnen und die nördlichen Ambulanzstationen des Ambulanzunternehmers Samariten Ambulans AB in Stockholm einbeziehen.

Nach dem Piloten:

Im Anschluss an das Pilotprojekt soll die Studie landesweit durchgeführt werden, d. h. im Stockholmer Verwaltungsbezirk, unter Beteiligung aller drei Krankenwagenunternehmer (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) und aller sieben Notfallkrankenhäuser (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St. Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) aus Stockholm.