Předvídat sepsi; prediktivní hodnota lůžkových opatření v ambulanci

Úvod

Sepse postihne ve Švédsku každý rok nejméně 19 000 lidí. Přestože jde o časově kritický stav s vysokou mortalitou, sepse často není včas identifikována. Současná studie si klade za cíl identifikovat prediktory sepse v prostředí ambulance. Včasná léčba je základním kamenem sepse. Ukázalo se, že čas do ošetření na pohotovostním oddělení (ED) se zkracuje identifikací septického pacienta v ambulanci. Identifikace septického pacienta v ambulanci může také přesunout léčbu do přednemocničního prostředí.

V současné době je identifikace závislá na podezření na sepsi a zdravotnickým personálem na základě klinického úsudku. Tradičně byla definice sepse založena na přítomnosti infekce a minimálně dvou kritériích SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), u kterých se však ukázalo, že jsou jak necitlivé, tak nespecifické. Vyšetřovatelé v předchozích studiích prokázali princip, že screeningový nástroj zvyšuje identifikaci septického pacienta a je lepší než klinický úsudek jak mezi personálem ambulance, tak mezi lékaři na pohotovosti. Kromě toho tyto studie také ukazují, že současné screeningové nástroje neidentifikují všechny septické pacienty.

Informace z anamnézy pacientů nebyly dříve začleněny do screeningového nástroje. Vyšetřovatelé již dříve identifikovali klíčová slova související s anamnézou septických pacientů, jak byla předložena záchranné lékařské službě (EMS). Osm klíčových slov ukázalo prevalenci přesahující 20 % u všech septických pacientů a příklady byly gastrointestinální symptomy a abnormální teplota v anamnéze. Zbývá však určit specifičnost těchto klíčových slov s ohledem na sepsi.

Krevní testy v místě péče mohou také přidat hodnotu při identifikaci sepse v sanitce v kombinaci s jinými opatřeními. Glukóza je v současné době měřena švédským EMS. Testování laktátu je standardní u švédských ED, ale ne ve všech ambulancích, a používá se jako marker hypoperfuze a odpovědi na léčbu u sepse. Bylo prokázáno, že rozpustný aktivátor plazminogenu typu urokinázy (suPAR) je prognostickým markerem u sepse. Heparin-binding protein (HBP) je slibným biomarkerem a jako časný indikátor oběhového selhání u sepse. Dosud žádná studie neanalyzovala přidanou hodnotu suPAR nebo HBP k historii a životním parametrům.

Hypotézou je, že identifikaci sepse v rámci ambulantní péče lze zvýšit zavedením screeningového nástroje založeného na kombinaci vitálních parametrů, klíčových slov souvisejících s anamnézou pacientů a testů v místě péče. Očekává se, že takový screeningový nástroj umožní včasnou léčbu, a tím zlepší prognózu pro septického pacienta. Současná studie si klade za cíl určit prediktivní hodnotu parametrů, které by mohly být zahrnuty do nástroje pro screening sepse přizpůsobeného prostředí ambulance.

Cíle:

Stanovit prediktivní hodnotu vitálních parametrů, klíčových slov týkajících se anamnézy pacientů a krevních testů v místě péče, samostatně i v kombinaci, s ohledem na identifikaci sepse v ambulanci.

Metody:

Jedná se o prospektivní studii v prostředí ambulance.

Dospělí (≥ 18 let) netraumatičtí pacienti s novým propuknutím infekce (skupina přednemocniční infekce) nebo považováni za náležející do přednemocniční kontrolní skupiny (další po sobě jdoucí pacient ošetřovaný ve stejné ambulanci, bezprostředně po pacientovi s podezřením na nová infekce, ale ne on/sama považována za postiženého infekcí), bude pozván k účasti. Pro všechny zahrnuté pacienty bude použit Case Report Form (CRF, stejný pro obě přednemocniční skupiny), obsahující osm krátkých otázek ano/ne představujících klíčová slova související s anamnézou pacienta. Kromě toho CRF vyzve personál ambulance, aby zdokumentoval šest životně důležitých parametrů (respirační frekvence, saturace kyslíkem, srdeční frekvence, systolický krevní tlak, úroveň vědomí, teplota) v souladu s aktuálními směrnicemi. Úroveň vědomí je popsána podle GCS (Glasgow Coma Scale) nebo AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive nebo Unresponsive), protože obě škály se v současné době používají v ambulanci.

V ambulanci budou provedeny krevní testy (stejné testy pro obě přednemocniční skupiny). Každému zahrnutému pacientovi bude odebráno celkem maximálně 24 ml žilní krve. P-(plazmová) glukóza (

Zkumavka 1-5 (P-laktát, P-SuPAR, P-HBP a zánětlivé markery) bude odstředěna a zmražena v přijímající nemocnici (všední dny 15:00-8:00 ao víkendech) nebo ve studii Fakultní nemocnice Karolinska laboratoř v Solné (všední dny den) v závislosti na denní době a dni v týdnu. Testy budou až do analýzy uloženy při -70 °C ve studijní laboratoři Fakultní nemocnice Karolinska.

ED sestra přijímající sanitku odebere krevní testy provedené v sanitce. CRF a formuláře informovaného souhlasu budou ponechány v poštovní schránce označené pro specifické účely studie a jsou přítomny v ED. Zařazení do studie a odběr krevních testů bude zdokumentován v ambulantním záznamu pacienta. Kromě P-glukózy nebudou do zdravotnické dokumentace pacientů evidovány žádné laboratorní výsledky.

Pozitivní výsledek ("případ") je definován jako přítomnost sepse do 36 hodin od příjezdu na ED, podle předem definovaných kritérií, na základě analýzy lékařských záznamů z přijímající nemocnice. Definice sepse je v souladu s Sepsí-3. Tato výsledná míra bude porovnána s definicí těžké sepse podle tradičních kritérií, tj. na základě kritérií SIRS a podle dříve vypracovaných kritérií těžké sepse výzkumníků, přizpůsobených pro neodkladnou péči.

Existují tři možné kategorie; 1. Sepse, 2. Infekce, ale ne sepse, a 3. Žádná infekce.

Předběžný výpočet velikosti vzorku a statistiky:

Podle výpočtů velikosti vzorku; 210 pacientů s výslednou sepsí stačí pro analýzu prediktivní hodnoty 21 proměnných (osm klíčových slov souvisejících s anamnézou pacientů, šest vitálních parametrů, glukóza, laktát, SuPAR a HBP kromě 3 demografických proměnných: věk, pohlaví, Charlson skóre komorbidity) v konečném modelu vícerozměrné regrese, protože pro každou prediktorovou proměnnou v logistické regresi je potřeba deset událostí.

Přesnou velikost požadovaného studijního vzorku není možné určit před provedením pilotní studie, protože odchylka není známa. Modely pro vícerozměrnou regresní analýzu jsou založeny na variaci analyzované proměnné v populaci a vyžadují ji. Pokud taková odchylka neexistuje, lze provést pouze Fischerův test. Opět to bude stanoveno po pilotní studii.

Pilotní studie:

Bude provedena pilotní studie na 100 pacientech za účelem testování CRF, analýzy logistických aspektů studie, odhadu požadované doby trvání studie a odhadu variací proměnných v populaci. Pilotní studie má být zahájena v dubnu 2017 a zapojit do ní severní sanitní stanice podnikatele Samariten Ambulans AB ve Stockholmu.

Po pilotu:

V návaznosti na pilotní projekt je plánováno provedení studie v celém kraji, tj. ve Stockholmské hraběcí radě, zahrnující všechny tři podnikatele v oblasti sanitky (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) a všech sedm pohotovostních nemocnic (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) ze Stockholmu.