Förutsäg sepsis; det prediktiva värdet av åtgärder vid sängkanten i ambulansen

Introduktion

Sepsis drabbar minst 19 000 personer i Sverige varje år. Trots att det är ett tidskritiskt tillstånd med hög dödlighet, identifieras sepsis ofta inte i tid. Den aktuella studien syftar till att identifiera prediktorer för sepsis i ambulansmiljö. Tidig behandling är en hörnsten vid sepsis. Tiden till behandling på akutmottagningen (ED) har visat sig förkortas genom identifiering av den septiska patienten i ambulansen. Identifiering av den septiska patienten i ambulansen kan också flytta behandlingen till den prehospitala miljön.

För närvarande är identifieringen beroende av misstanke om sepsis och av att vårdpersonal tillämpar kliniskt omdöme. Traditionellt har definitionen av sepsis baserats på förekomst av infektion och minst två SIRS-kriterier (Systemic Inflammatory Response Syndrome), som dock har visat sig vara både okänsliga och ospecifika. Utredarna har i tidigare studier bevisat principiella bevis för att ett screeningverktyg ökar identifieringen av den septiska patienten och är överlägset kliniskt omdöme bland både ambulanspersonal och akutmottagningsläkare. Dessutom illustrerar dessa studier också att nuvarande screeningverktyg inte identifierar alla septiska patienter.

Information från patienternas sjukdomshistoria har inte tidigare inarbetats i ett screeningverktyg. Utredarna har tidigare identifierat nyckelord relaterade till septiska patienters sjukdomshistoria som presenterats för akutsjukvården (EMS). Åtta sökord visade en prevalens som översteg 20 % för alla septiska patienter, och exempel var gastrointestinala symtom och en historia av onormal temperatur. Dessa sökords specificitet med avseende på sepsis återstår dock att fastställa.

Blodprover från vårdcentralen kan också ge mervärde för identifiering av sepsis i ambulansen i kombination med andra åtgärder. Glukos mäts för närvarande av svenska EMS. Laktattestning är standard i svenska akutmottagningar, men ändå inte i alla ambulanstjänster, och används som en markör för hypoperfusion och svar på behandling vid sepsis. Löslig plasminogenaktivator av urokinastyp (suPAR) har visat sig vara en prognostisk markör vid sepsis. Heparinbindande protein (HBP) är en lovande biomarkör och som en tidig indikator på cirkulationssvikt vid sepsis. Hittills har inga studier analyserat mervärdet av suPAR eller HBP till historia och vitala parametrar.

Hypotesen är att identifieringen av sepsis inom ambulanssjukvården kan ökas genom att implementera ett screeningverktyg baserat på en kombination av vitala parametrar, nyckelord relaterade till patientens sjukdomshistoria och point of care-tester. Ett sådant screeningverktyg förväntas möjliggöra snabb behandling och därmed förbättra prognosen för den septiska patienten. Den aktuella studien syftar till att fastställa det prediktiva värdet av parametrar som skulle kunna inkluderas i ett sepsisscreeningsverktyg skräddarsytt för ambulansmiljön.

Mål:

För att bestämma det prediktiva värdet av vitala parametrar, nyckelord relaterade till patientens sjukdomshistoria och blodprov på vårdplatsen, enbart och i kombination, med avseende på identifiering av sepsis i ambulansen.

Metoder:

Detta är en prospektiv studie i ambulansmiljö.

Vuxna (≥18 år) icke-traumapatienter med ny debut av infektion (prehospital infektionsgrupp) eller anses tillhöra den prehospitala kontrollgruppen (nästa patient i följd som vårdas i samma ambulans, omedelbart efter patienten som misstänks ha en ny infektion men inte han/hon själv anses lida av en infektion) kommer att bjudas in att delta. Ett fallrapportformulär (CRF, samma för båda prehospitala grupperna), inklusive åtta korta ja/nej-frågor som representerar nyckelord relaterade till patientens sjukdomshistoria kommer att användas för alla inkluderade patienter. Dessutom kommer CRF att uppmana ambulanspersonal att dokumentera de sex vitala parametrarna (andningsfrekvens, syremättnad, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, medvetandenivå, temperatur) i enlighet med gällande riktlinjer. Medvetandenivån beskrivs enligt GCS (Glasgow Coma Scale) eller AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive eller Unresponsive) eftersom båda skalorna för närvarande används i ambulansen.

Blodprover kommer att tas i ambulansen (samma tester för båda prehospitala grupperna). Totalt maximalt 24 ml venöst blod kommer att tas från varje inkluderad patient. P-(plasma)glukos (

Rör 1-5 (P-laktat, P-SuPAR, P-HBP och inflammatoriska markörer) kommer att centrifugeras och frysas in på mottagande sjukhus (vardagar 15:00-8:00 och helger) eller Karolinska Universitetssjukhusets studie laboratorie i Solna (vardagar dagtid) beroende på tid på dygnet och veckodag. Testerna kommer att förvaras vid -70 °C på Karolinska Universitetssjukhusets studielaboratorium fram till analys.

ED-sköterskan som tar emot ambulansen kommer att samla in blodproven som tagits i ambulansen. CRF:er och formulär för informerat samtycke kommer att lämnas i en, för studiespecifikt ändamål märkt brevlåda, och finns i ED. Inkludering i studien och tagning av blodprov kommer att dokumenteras i patientens ambulansjournal. Med undantag för P-Glukos kommer inga laboratorieresultat att registreras i patienternas journaler.

Positivt utfall ("fall") definieras som förekomst av sepsis inom 36 timmar från akuten ankomst, enligt fördefinierade kriterier, baserat på en analys av journaler från det mottagande sjukhuset. Definitionen av sepsis är i enlighet med Sepsis-3. Detta utfallsmått kommer att jämföras med definitionen av svår sepsis enligt de traditionella kriterierna, det vill säga utifrån SIRS-kriterier och enligt utredarnas tidigare utvecklade kriterier för svår sepsis, anpassade till akutsjukvård.

Det finns tre möjliga kategorier; 1. Sepsis, 2. Infektion men inte sepsis och 3. Ingen infektion.

Preliminär beräkning av urvalsstorlek och statistik:

Enligt provstorleksberäkningar; 210 patienter med utfallet sepsis är tillräckligt för analys av det prediktiva värdet av 21 variabler (åtta nyckelord relaterade till patientens medicinska historia, sex vitala parametrar, glukos, laktat, SuPAR och HBP förutom tre demografiska variabler: ålder, kön, Charlson komorbiditetspoäng) i den slutliga multivariata regressionsmodellen, eftersom tio händelser behövs för varje prediktorvariabel i logistisk regression.

Den exakta storleken på det erforderliga studieurvalet är inte möjligt att fastställa innan pilotstudien har genomförts, eftersom variationen inte är känd. Modeller för multivariat regressionsanalys baseras på och kräver variation av den analyserade variabeln inom populationen. Om det inte finns någon sådan variation kan endast Fischers test utföras. Återigen kommer detta att fastställas efter pilotstudien.

Pilot studie:

En pilotstudie av 100 patienter kommer att genomföras för att testa CRF, analysera de logistiska aspekterna av studien, uppskatta den erforderliga varaktigheten av studieperioden och för att uppskatta variationen av variabler inom populationen. Pilotstudien planeras att inledas i april 2017, och involvera ambulansföretagaren Samariten Ambulans AB:s norra ambulansstationer i Stockholm.

Efter piloten:

Efter pilotprojektet planeras studien att genomföras länsövergripande, det vill säga i Stockholms läns landsting, med samtliga tre ambulansföretagare (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) och alla sju akutsjukhusen (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) of Stockholm.