Sepsis voorspellen; de voorspellende waarde van maatregelen aan het bed in de ambulance

Invoering

Sepsis treft elk jaar minstens 19.000 mensen in Zweden. Ondanks dat het een tijdkritische aandoening is met een hoge mortaliteit, wordt sepsis vaak niet tijdig opgemerkt. De huidige studie heeft tot doel voorspellers van sepsis in de ambulancesetting te identificeren. Vroegtijdige behandeling is een hoeksteen bij sepsis. Het is aangetoond dat de tijd tot behandeling op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) wordt verkort door identificatie van de septische patiënt in de ambulance. Identificatie van de septische patiënt in de ambulance kan de behandeling ook verplaatsen naar de preklinische setting.

Op dit moment is identificatie afhankelijk van het vermoeden van sepsis en het toepassen van klinisch oordeel door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Traditioneel is de definitie van sepsis gebaseerd op de aanwezigheid van een infectie en minimaal twee SIRS-criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome), waarvan is aangetoond dat ze zowel ongevoelig als niet-specifiek zijn. De onderzoekers hebben in eerdere studies bewezen dat een screeningtool de identificatie van de septische patiënt verhoogt en superieur is aan het klinische oordeel van zowel ambulancepersoneel als SEH-artsen. Bovendien illustreren deze studies ook dat de huidige screeningtools niet alle septische patiënten identificeren.

Informatie uit de medische voorgeschiedenis van de patiënt is niet eerder verwerkt in een screeningstool. De onderzoekers hebben eerder trefwoorden geïdentificeerd die verband houden met de medische geschiedenis van de septische patiënten, zoals gepresenteerd aan de medische hulpdiensten (EMS). Acht trefwoorden toonden een prevalentie van meer dan 20% voor alle septische patiënten, en voorbeelden waren gastro-intestinale symptomen en een voorgeschiedenis van abnormale temperatuur. De specificiteit van deze zoekwoorden met betrekking tot sepsis moet echter nog worden bepaald.

Ook kunnen point-of-care-bloedtesten in combinatie met andere maatregelen waarde toevoegen bij de identificatie van sepsis in de ambulance. Glucose wordt momenteel gemeten door het Zweedse EMS. Lactaattesten zijn standaard in Zweedse SEH's, maar nog niet in alle ambulancediensten, en worden gebruikt als een marker van hypoperfusie en respons op behandeling bij sepsis. Er is aangetoond dat oplosbare urokinase-type plasminogeenactivator (suPAR) een prognostische marker is bij sepsis. Heparine-bindend eiwit (HBP) is een veelbelovende biomarker en als een vroege indicator van falen van de bloedsomloop bij sepsis. Tot op heden zijn er geen studies die de toegevoegde waarde van suPAR of HBP op de geschiedenis en vitale parameters hebben geanalyseerd.

De hypothese is dat de identificatie van sepsis binnen de ambulancezorg kan worden vergroot door een screeningstool te implementeren op basis van een combinatie van vitale parameters, trefwoorden gerelateerd aan de medische geschiedenis van de patiënt en point-of-care-testen. Een dergelijk screeningsinstrument zal naar verwachting tijdige behandeling mogelijk maken en daarmee de prognose voor de septische patiënt verbeteren. De huidige studie heeft tot doel de voorspellende waarde te bepalen van parameters die kunnen worden opgenomen in een sepsis-screeningtool die is afgestemd op de ambulancesetting.

Doelstellingen:

Om de voorspellende waarde te bepalen van vitale parameters, trefwoorden met betrekking tot de medische geschiedenis van patiënten en bloedtesten op het zorgpunt, alleen en in combinatie, met betrekking tot de identificatie van sepsis in de ambulance.

methoden:

Dit is een prospectieve studie in de ambulance setting.

Volwassen (≥ 18 jaar) niet-traumapatiënten met een nieuw begin van infectie (preklinische infectiegroep) of geacht te behoren tot de preklinische controlegroep (de volgende opeenvolgende patiënt die in dezelfde ambulance wordt verzorgd, onmiddellijk volgend op de patiënt waarvan vermoed wordt dat hij een nieuwe infectie, maar hij/zij wordt niet geacht aan een infectie te lijden) worden uitgenodigd om deel te nemen. Een Case Report Form (CRF, hetzelfde voor beide preklinische groepen), inclusief acht korte ja/nee-vragen die sleutelwoorden vertegenwoordigen die verband houden met de medische geschiedenis van de patiënt, zal worden gebruikt voor alle geïncludeerde patiënten. Daarnaast zal het CRF het ambulancepersoneel vragen om de zes vitale parameters (ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartslag, systolische bloeddruk, bewustzijnsniveau, temperatuur) te documenteren in overeenstemming met de huidige richtlijnen. Het bewustzijnsniveau wordt beschreven volgens GCS (Glasgow Coma Scale) of AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive or Unresponsive) aangezien beide schalen momenteel in de ambulance worden gebruikt.

Bloedonderzoek vindt plaats in de ambulance (dezelfde tests voor beide preklinische groepen). Van elke geïncludeerde patiënt wordt in totaal maximaal 24 ml veneus bloed afgenomen. P-(plasma)glucose (

Buis 1-5 (P-lactaat, P-SuPAR, P-HBP en ontstekingsmarkers) wordt gecentrifugeerd en ingevroren in het ontvangende ziekenhuis (weekdagen 15:00-8:00 uur en weekends) of de Karolinska University Hospital-studie laboratorium in Solna (weekdagen overdag) afhankelijk van het tijdstip en de dag van de week. De tests worden tot analyse bewaard bij -70 °C in het onderzoekslaboratorium van het Karolinska University Hospital.

De SEH-verpleegkundige die de ambulance ontvangt, zal het bloedonderzoek in de ambulance ophalen. CRF's en geïnformeerde toestemmingsformulieren worden achtergelaten in een, voor het studiespecifieke doel, gelabelde brievenbus, en is aanwezig op de SEH. Opname in het onderzoek en het afnemen van bloedonderzoek worden gedocumenteerd in het ambulancedossier van de patiënt. Behalve P-Glucose worden er geen laboratoriumresultaten geregistreerd in het medisch dossier van de patiënt.

Positieve uitkomst ("gevallen") wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van sepsis binnen 36 uur na aankomst op de SEH, volgens vooraf gedefinieerde criteria, gebaseerd op een analyse van medische dossiers van het ontvangende ziekenhuis. De definitie van sepsis is in overeenstemming met Sepsis-3. Deze uitkomstmaat zal worden vergeleken met die van de definitie van ernstige sepsis volgens de traditionele criteria, d.w.z. op basis van SIRS-criteria en volgens de eerder door de onderzoekers ontwikkelde criteria voor ernstige sepsis, aangepast aan spoedeisende zorg.

Er zijn drie mogelijke categorieën; 1. Sepsis, 2. Infectie maar geen sepsis, en 3. Geen infectie.

Voorlopige berekening van steekproefomvang en statistieken:

Volgens berekeningen van de steekproefomvang; 210 patiënten met als uitkomst sepsis is voldoende voor analyse van de voorspellende waarde van 21 variabelen (acht trefwoorden gerelateerd aan de medische geschiedenis van de patiënt, zes vitale parameters, glucose, lactaat, SuPAR en HBP naast 3 demografische variabelen: leeftijd, geslacht, Charlson comorbiditeitsscore) in het uiteindelijke multivariate regressiemodel, aangezien er tien gebeurtenissen nodig zijn voor elke voorspellende variabele in logistische regressie.

De exacte omvang van de benodigde onderzoekssteekproef kan niet worden bepaald voordat de pilotstudie is uitgevoerd, aangezien de variatie niet bekend is. Modellen voor multivariate regressieanalyse zijn gebaseerd op en vereisen variatie van de geanalyseerde variabele binnen de populatie. Als er geen dergelijke variatie is, kan alleen de Fischer-test worden uitgevoerd. Ook dit wordt bepaald na de pilotstudie.

Piloten studie:

Er zal een pilootstudie van 100 patiënten worden uitgevoerd om de CRF te testen, de logistieke aspecten van de studie te analyseren, de vereiste duur van de studieperiode in te schatten en de variatie van variabelen binnen de populatie in te schatten. Het is de bedoeling dat de pilootstudie in april 2017 van start gaat en dat de noordelijke ambulanceposten van de ambulance-ondernemer Samariten Ambulans AB in Stockholm worden betrokken.

Na de piloot:

Het is de bedoeling dat het onderzoek na het proefproject in het hele land wordt uitgevoerd, dat wil zeggen in de gemeente van Stockholm, waarbij alle drie de ambulance-ondernemers (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) en alle zeven noodziekenhuizen (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) van Stockholm.