Forudsig sepsis; den prædiktive værdi af sengekantsforanstaltninger i ambulancen

Introduktion

Sepsis rammer mindst 19.000 mennesker i Sverige hvert år. På trods af at det er en tidskritisk tilstand med høj dødelighed, identificeres sepsis ofte ikke rettidigt. Den nuværende undersøgelse har til formål at identificere prædiktorer for sepsis i ambulancemiljøet. Tidlig behandling er en hjørnesten i sepsis. Tid til behandling i akutmodtagelsen (ED) har vist sig at blive forkortet ved identifikation af den septiske patient i ambulancen. Identifikation af den septiske patient i ambulancen kan også flytte behandlingen til det præhospitale miljø.

På nuværende tidspunkt er identifikation afhængig af mistanke om sepsis og af sundhedspersonale, der anvender klinisk dømmekraft. Traditionelt har definitionen af ​​sepsis været baseret på tilstedeværelsen af ​​infektion og minimum to SIRS-kriterier (Systemic Inflammatory Response Syndrome), som dog har vist sig at være både ufølsomme og uspecifikke. Efterforskerne har i tidligere undersøgelser bevist principielt bevis på, at et screeningsværktøj øger identifikationen af ​​den septiske patient og er overlegen i forhold til klinisk dømmekraft blandt både ambulancepersonale og akutte læger. Desuden illustrerer disse undersøgelser også, at nuværende screeningsværktøjer ikke identificerer alle septiske patienter.

Oplysninger fra patienternes sygehistorie har ikke tidligere været indarbejdet i et screeningsværktøj. Efterforskerne har tidligere identificeret nøgleord relateret til de septiske patienters sygehistorie, som de blev præsenteret for lægevagten (EMS). Otte søgeord viste en prævalens på over 20 % for alle septiske patienter, og eksempler var gastrointestinale symptomer og en historie med unormal temperatur. Disse søgeords specificitet med hensyn til sepsis mangler dog at blive fastlagt.

Blodprøver kan også tilføje værdi til sepsis-identifikation i ambulancen, når de kombineres med andre foranstaltninger. Glukose måles i øjeblikket af det svenske EMS. Laktattest er standard i svenske akutte lægemidler, men dog ikke i alle ambulancetjenester, og bruges som en markør for hypoperfusion og respons på behandling ved sepsis. Opløselig urokinase-type plasminogenaktivator (suPAR) har vist sig at være en prognostisk markør i sepsis. Heparinbindende protein (HBP) er en lovende biomarkør og som en tidlig indikator for kredsløbssvigt ved sepsis. Til dato har ingen undersøgelser analyseret merværdien af ​​suPAR eller HBP til historie og vitale parametre.

Hypotesen er, at identifikation af sepsis inden for ambulancepleje kan øges ved at implementere et screeningsværktøj baseret på en kombination af vitale parametre, nøgleord relateret til patienters sygehistorie og point of care tests. Et sådant screeningsværktøj forventes at muliggøre rettidig behandling og dermed forbedre prognosen for den septiske patient. Den nuværende undersøgelse har til formål at bestemme den prædiktive værdi af parametre, der kunne inkluderes i et sepsis-screeningsværktøj, der er skræddersyet til ambulancemiljøet.

Mål:

For at bestemme den prædiktive værdi af vitale parametre, nøgleord relateret til patienters sygehistorie og point-of-care blodprøver, alene og i kombination, med hensyn til identifikation af sepsis i ambulancen.

Metoder:

Dette er en prospektiv undersøgelse i ambulancemiljøet.

Voksne (≥18 år) ikke-traumepatienter med en ny debut af infektion (præhospital infektionsgruppe) eller anses for at tilhøre den præhospitale kontrolgruppe (den næste på hinanden følgende patient passet i samme ambulance, umiddelbart efter patienten, der mistænkes for at have en ny infektion, men ikke ham/hende selv anses for at lide af en infektion) vil blive inviteret til at deltage. En Case Report Form (CRF, ens for begge præhospitale grupper), inklusive otte korte ja/nej-spørgsmål, der repræsenterer nøgleord relateret til patienternes sygehistorie, vil blive brugt for alle inkluderede patienter. Derudover vil CRF anmode ambulancepersonalet om at dokumentere de seks vitale parametre (respirationsfrekvens, iltmætning, hjertefrekvens, systolisk blodtryk, bevidsthedsniveau, temperatur) i overensstemmelse med gældende retningslinjer. Bevidsthedsniveau er beskrevet i henhold til GCS (Glasgow Coma Scale) eller AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive eller Unresponsive) - da begge skalaer i øjeblikket bruges i ambulancen.

Blodprøver vil blive taget i ambulancen (de samme prøver for begge præhospitale grupper). I alt maksimalt 24 ml venøst ​​blod vil blive udtaget fra hver inkluderet patient. P-(plasma) glukose (

Rør 1-5 (P-lactat, P-SuPAR, P-HBP og inflammatoriske markører) vil blive centrifugeret og frosset på det modtagende hospital (hverdage 15:00-8:00 og weekender) eller Karolinska Universitetshospital-undersøgelsen laboratorie i Solna (hverdage dagtimerne) afhængig af tidspunkt på dagen og ugedag. Testene vil blive opbevaret ved -70 °C på Karolinska Universitetshospitals studielaboratorium indtil analyse.

ED-sygeplejersken, der modtager ambulancen, vil blive indsamlet blodprøverne taget i ambulancen. CRF'er og informeret samtykkeformularer vil blive efterladt i en, til det studiespecifikke formål mærket postkasse, og er til stede i ED. Inddragelse i undersøgelsen og udtagning af blodprøver vil blive dokumenteret i patientens ambulancejournal. Bortset fra P-Glucose vil der ikke blive registreret laboratorieresultater i patienternes journaler.

Positivt udfald ("tilfælde") er defineret som tilstedeværelse af sepsis inden for 36 timer fra ED ankomst, ifølge foruddefinerede kriterier, baseret på en analyse af lægejournaler fra det modtagende hospital. Definitionen af ​​sepsis er i overensstemmelse med Sepsis-3. Dette resultatmål vil blive sammenlignet med definitionen af ​​svær sepsis efter de traditionelle kriterier, dvs. baseret på SIRS-kriterier og efter investigatorernes tidligere udviklede alvorlige sepsis-kriterier, tilpasset akutbehandling.

Der er tre mulige kategorier; 1. Sepsis, 2. Infektion, men ikke sepsis, og 3. Ingen infektion.

Foreløbig beregning af stikprøvestørrelse og statistik:

Ifølge prøvestørrelsesberegninger; 210 patienter med udfaldet sepsis er tilstrækkeligt til analyse af den prædiktive værdi af 21 variabler (otte nøgleord relateret til patienters sygehistorie, seks vitale parametre, glucose, laktat, SuPAR og HBP foruden 3 demografiske variabler: alder, køn, Charlson komorbiditetsscore) i den endelige multivariate regressionsmodel, da ti hændelser er nødvendige for hver prædiktorvariabel i logistisk regression.

Den nøjagtige størrelse af den nødvendige undersøgelsesprøve er ikke mulig at bestemme, før pilotundersøgelsen er gennemført, da variationen ikke er kendt. Modeller for multivariat regressionsanalyse er baseret på og kræver variation af den analyserede variabel inden for populationen. Hvis der ikke er en sådan variation, kan kun Fischers test udføres. Igen vil dette blive fastlagt efter pilotundersøgelsen.

Indledende studier:

En pilotundersøgelse af 100 patienter vil blive udført for at teste CRF, analysere de logistiske aspekter af undersøgelsen, estimere den nødvendige varighed af undersøgelsesperioden og estimere variation af variabler inden for populationen. Pilotstudiet er planlagt til at blive igangsat i april 2017 og involvere ambulanceiværksætteren Samariten Ambulans ABs nordlige ambulancestationer i Stockholm.

Efter piloten:

Efter pilotprojektet er undersøgelsen planlagt til at blive udført i hele landet, dvs. i Stockholms grevskab, med deltagelse af alle tre ambulanceiværksættere (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) og alle syv akuthospitaler (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) i Stockholm.