Predire la sepsi; il valore predittivo delle misure al capezzale in ambulanza

introduzione

La sepsi colpisce almeno 19.000 persone in Svezia ogni anno. Nonostante sia una condizione critica nel tempo con un'elevata mortalità, la sepsi spesso non viene identificata in modo tempestivo. L'attuale studio mira a identificare i predittori di sepsi nel contesto dell'ambulanza. Il trattamento precoce è una pietra miliare nella sepsi. È stato dimostrato che il tempo per il trattamento nel dipartimento di emergenza (DE) è ridotto dall'identificazione del paziente settico nell'ambulanza. L'identificazione del paziente settico in ambulanza può anche spostare il trattamento in ambito preospedaliero.

Al momento, l'identificazione dipende dal sospetto di sepsi e dagli operatori sanitari che applicano il giudizio clinico. Tradizionalmente, la definizione di sepsi è stata basata sulla presenza di infezione e su un minimo di due criteri SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica), che tuttavia si sono dimostrati non sensibili e non specifici. Gli investigatori in studi precedenti hanno dimostrato la prova di principio che uno strumento di screening aumenta l'identificazione del paziente settico ed è superiore al giudizio clinico sia tra il personale dell'ambulanza che tra i medici del pronto soccorso. Inoltre, questi studi dimostrano anche che gli attuali strumenti di screening non identificano tutti i pazienti settici.

Le informazioni dall'anamnesi dei pazienti non sono state precedentemente incorporate in uno strumento di screening. Gli investigatori hanno precedentemente identificato parole chiave relative alla storia medica dei pazienti settici presentate ai servizi medici di emergenza (EMS). Otto parole chiave hanno mostrato una prevalenza superiore al 20% per tutti i pazienti settici, ed esempi sono stati i sintomi gastrointestinali e una storia di temperatura anomala. Tuttavia, la specificità di queste parole chiave rispetto alla sepsi resta da determinare.

Inoltre, gli esami del sangue presso il punto di cura possono aggiungere valore nell'identificazione della sepsi in ambulanza se combinati con altre misure. Il glucosio è attualmente misurato dall'EMS svedese. Il test del lattato è standard nei PS svedesi, ma non in tutti i servizi di ambulanza, ed è utilizzato come marker di ipoperfusione e risposta al trattamento nella sepsi. L'attivatore solubile del plasminogeno di tipo urochinasi (suPAR) ha dimostrato di essere un marcatore prognostico nella sepsi. La proteina legante l'eparina (HBP) è un promettente biomarcatore e come indicatore precoce di insufficienza circolatoria nella sepsi. Ad oggi, nessuno studio ha analizzato il valore aggiunto di suPAR o HBP all'anamnesi e ai parametri vitali.

L'ipotesi è che l'identificazione della sepsi all'interno delle cure in ambulanza possa essere aumentata implementando uno strumento di screening basato su una combinazione di parametri vitali, parole chiave relative alla storia medica dei pazienti e test point of care. Tale strumento di screening dovrebbe consentire un trattamento tempestivo e quindi migliorare la prognosi per il paziente settico. L'attuale studio mira a determinare il valore predittivo dei parametri che potrebbero essere inclusi in uno strumento di screening della sepsi adattato all'ambiente dell'ambulanza.

Obiettivi:

Per determinare il valore predittivo dei parametri vitali, parole chiave relative alla storia medica dei pazienti e agli esami del sangue del punto di cura, da soli e in combinazione, rispetto all'identificazione della sepsi in ambulanza.

Metodi:

Questo è uno studio prospettico nel contesto dell'ambulanza.

Pazienti adulti (≥18 anni) non traumatizzati con una nuova insorgenza di infezione (gruppo di infezione preospedaliera) o considerati appartenenti al gruppo di controllo preospedaliero (il successivo paziente consecutivo curato nella stessa ambulanza, subito dopo il paziente con sospetta nuova infezione ma non considerato affetto da infezione) sarà invitato a partecipare. Per tutti i pazienti inclusi verrà utilizzato un Case Report Form (CRF, lo stesso per entrambi i gruppi preospedalieri), comprendente otto brevi domande sì/no che rappresentano parole chiave relative alla storia medica dei pazienti. Inoltre, il CRF richiederà al personale dell'ambulanza di documentare i sei parametri vitali (frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, livello di coscienza, temperatura) secondo le linee guida vigenti. Il livello di coscienza è descritto in base a GCS (Glasgow Coma Scale) o AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive o Unresponsive), poiché entrambe le scale sono attualmente utilizzate nell'ambulanza.

In ambulanza verranno effettuati gli esami del sangue (gli stessi test per entrambi i gruppi preospedalieri). Da ciascun paziente incluso verrà prelevato un totale massimo di 24 ml di sangue venoso. P- (plasmatico) glucosio (

La provetta 1-5 (P-lattato, P-SuPAR, P-HBP e marcatori infiammatori) verrà centrifugata e congelata presso l'ospedale ricevente (giorni feriali dalle 15:00 alle 8:00 e nei fine settimana) o presso lo studio del Karolinska University Hospital laboratorio a Solna (giorni feriali diurni) a seconda dell'ora del giorno e del giorno della settimana. I test saranno conservati a -70 °C presso il laboratorio di studio del Karolinska University Hospital fino all'analisi.

L'infermiere del pronto soccorso che riceve l'ambulanza ritirerà gli esami del sangue effettuati in ambulanza. I CRF e i moduli di consenso informato verranno lasciati in una cassetta postale etichettata per lo scopo specifico dello studio ed è presente nel pronto soccorso. L'inclusione nello studio e il prelievo degli esami del sangue saranno documentati nella cartella dell'ambulanza del paziente. Ad eccezione del P-Glucosio, nessun risultato di laboratorio sarà registrato nelle cartelle cliniche dei pazienti.

L'esito positivo ("casi") è definito come presenza di sepsi entro 36 ore dall'arrivo in PS, secondo criteri predefiniti, basati sull'analisi delle cartelle cliniche dell'ospedale ricevente. La definizione di sepsi è conforme a Sepsis-3. Questa misura di esito sarà confrontata con quella della definizione di sepsi grave secondo i criteri tradizionali, cioè basati sui criteri SIRS e secondo i criteri di sepsi grave precedentemente sviluppati dagli investigatori, adattati alle cure di emergenza.

Ci sono tre possibili categorie; 1. sepsi, 2. infezione ma non sepsi e 3. Nessuna infezione.

Calcolo preliminare della dimensione del campione e statistiche:

Secondo i calcoli delle dimensioni del campione; 210 pazienti con esito sepsi è sufficiente per l'analisi del valore predittivo di 21 variabili (otto parole chiave relative all'anamnesi del paziente, sei parametri vitali, glucosio, lattato, SuPAR e HBP oltre a 3 variabili demografiche: età, sesso, Charlson punteggio di comorbidità) nel modello di regressione multivariata finale, poiché sono necessari dieci eventi per ciascuna variabile predittiva nella regressione logistica.

Non è possibile determinare l'esatta dimensione del campione di studio richiesto prima che lo studio pilota sia stato condotto, poiché la variazione non è nota. I modelli per l'analisi di regressione multivariata si basano e richiedono la variazione della variabile analizzata all'interno della popolazione. Se non c'è tale variazione, può essere eseguito solo il test di Fischer. Ancora una volta, questo sarà determinato dopo lo studio pilota.

Studio pilota:

Verrà condotto uno studio pilota su 100 pazienti per testare il CRF, analizzare gli aspetti logistici dello studio, stimare la durata richiesta del periodo di studio e stimare la variazione delle variabili all'interno della popolazione. Lo studio pilota dovrebbe essere avviato nell'aprile 2017 e coinvolgere le stazioni di ambulanza settentrionali dell'imprenditore di ambulanze Samariten Ambulans AB a Stoccolma.

Dopo il pilota:

Dopo il progetto pilota, lo studio dovrebbe essere condotto a livello di contea, vale a dire nel Consiglio di contea di Stoccolma, coinvolgendo tutti e tre gli imprenditori di ambulanze (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) e tutti e sette gli ospedali di emergenza (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) di Stoccolma.