Prever Sepse; o valor preditivo das medidas à beira do leito na ambulância

Introdução

A sepse afeta pelo menos 19.000 pessoas na Suécia a cada ano. Apesar de ser uma condição crítica de tempo com alta mortalidade, a sepse muitas vezes não é identificada em tempo hábil. O presente estudo visa identificar preditores de sepse no ambiente de ambulância. O tratamento precoce é fundamental na sepse. Foi demonstrado que o tempo para tratamento no departamento de emergência (DE) é encurtado pela identificação do paciente séptico na ambulância. A identificação do paciente séptico na ambulância também pode levar o tratamento para o ambiente pré-hospitalar.

Atualmente, a identificação depende da suspeita de sepse e do julgamento clínico dos profissionais de saúde. Tradicionalmente, a definição de sepse tem sido baseada na presença de infecção e no mínimo de dois critérios de SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica), que, no entanto, têm se mostrado insensíveis e inespecíficos. Os investigadores provaram em estudos anteriores a prova de princípio de que uma ferramenta de triagem aumenta a identificação do paciente séptico e é superior ao julgamento clínico entre o pessoal da ambulância e os médicos do pronto-socorro. Além disso, esses estudos também ilustram que as ferramentas de triagem atuais não identificam todos os pacientes sépticos.

As informações do histórico médico dos pacientes não foram previamente incorporadas a uma ferramenta de triagem. Os investigadores identificaram previamente palavras-chave relacionadas ao histórico médico dos pacientes sépticos conforme apresentado aos serviços médicos de emergência (EMS). Oito palavras-chave mostraram uma prevalência superior a 20% para todos os pacientes sépticos, e exemplos foram sintomas gastrointestinais e história de temperatura anormal. No entanto, a especificidade dessas palavras-chave em relação à sepse ainda precisa ser determinada.

Além disso, os exames de sangue no local de atendimento podem agregar valor na identificação da sepse na ambulância quando combinados com outras medidas. A glicose é atualmente medida pelo EMS sueco. O teste de lactato é padrão nos DEs suecos, mas ainda não em todos os serviços de ambulância, e é usado como marcador de hipoperfusão e resposta ao tratamento na sepse. O ativador solúvel do plasminogênio tipo uroquinase (suPAR) demonstrou ser um marcador prognóstico na sepse. A proteína de ligação à heparina (HBP) é um biomarcador promissor e um indicador precoce de insuficiência circulatória na sepse. Até o momento, nenhum estudo analisou o valor agregado de suPAR ou HBP à história e parâmetros vitais.

A hipótese é que a identificação da sepse no atendimento ambulatorial pode ser aumentada com a implementação de uma ferramenta de triagem baseada na combinação de parâmetros vitais, palavras-chave relacionadas ao histórico médico do paciente e exames no local de atendimento. Espera-se que tal ferramenta de triagem permita o tratamento oportuno e, assim, melhore o prognóstico para o paciente séptico. O presente estudo tem como objetivo determinar o valor preditivo dos parâmetros que podem ser incluídos em uma ferramenta de triagem de sepse adaptada ao ambiente de ambulância.

Objetivos.

Determinar o valor preditivo de parâmetros vitais, palavras-chave relacionadas ao histórico médico do paciente e exames de sangue no local de atendimento, isoladamente e em combinação, com relação à identificação de sepse na ambulância.

Métodos:

Este é um estudo prospectivo em ambiente ambulatorial.

Pacientes adultos (≥18 anos) não traumatizados com um novo início de infecção (grupo de infecção pré-hospitalar) ou considerados pertencentes ao grupo de controle pré-hospitalar (o próximo paciente consecutivo atendido na mesma ambulância, imediatamente após o paciente com suspeita de ter um nova infecção, mas ele/ela não é considerado portador de infecção) será convidado a participar. Um Formulário de Relato de Caso (CRF, o mesmo para ambos os grupos pré-hospitalares), incluindo oito perguntas curtas de sim/não representando palavras-chave relacionadas ao histórico médico dos pacientes será usado para todos os pacientes incluídos. Além disso, o CRF solicitará ao pessoal da ambulância que documente os seis parâmetros vitais (frequência respiratória, saturação de oxigênio, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, nível de consciência, temperatura) de acordo com as diretrizes atuais. O nível de consciência é descrito de acordo com a GCS (Glasgow Coma Scale) ou AVPU (Alert, Voice responsivo, Pain responsivo ou Unresponsive) - uma vez que ambas as escalas são usadas atualmente na ambulância.

Os exames de sangue serão feitos na ambulância (os mesmos exames para ambos os grupos pré-hospitalares). Um total máximo de 24 mL de sangue venoso será coletado de cada paciente incluído. P- (plasma) glicose (

Os tubos 1-5 (P-lactato, P-SuPAR, P-HBP e marcadores inflamatórios) serão centrifugados e congelados no hospital receptor (dias úteis das 15:00 às 8:00 e fins de semana) ou no estudo do Karolinska University Hospital laboratório em Solna (dias úteis durante o dia), dependendo da hora do dia e do dia da semana. Os testes serão armazenados a -70 °C no laboratório de estudos do Karolinska University Hospital até a análise.

A enfermeira do pronto-socorro que recebe a ambulância coletará os exames de sangue feitos na ambulância. Os CRFs e os formulários de consentimento informado serão deixados em uma caixa de correio marcada para o propósito específico do estudo e estão presentes no ED. A inclusão no estudo e a realização de exames de sangue serão documentadas no prontuário do paciente. Com exceção da P-Glucose, nenhum resultado laboratorial será registrado no prontuário do paciente.

Desfecho positivo ("casos") é definido como presença de sepse em até 36 horas após a chegada ao SE, de acordo com critérios pré-definidos, com base na análise dos prontuários médicos do hospital receptor. A definição de sepse está de acordo com Sepsis-3. Essa medida de resultado será comparada com a definição de sepse grave de acordo com os critérios tradicionais, ou seja, com base nos critérios da SIRS e de acordo com os critérios de sepse grave previamente desenvolvidos pelos investigadores, adaptados ao atendimento de emergência.

Existem três categorias possíveis; 1. Sepse, 2. Infecção, mas não sepse, e 3. Nenhuma infecção.

Cálculo preliminar do tamanho da amostra e estatísticas:

De acordo com cálculos de tamanho de amostra; 210 pacientes com o desfecho sepse é suficiente para análise do valor preditivo de 21 variáveis ​​(oito palavras-chave relacionadas ao histórico médico do paciente, seis parâmetros vitais, glicose, lactato, SuPAR e PAH além de 3 variáveis ​​demográficas: idade, sexo, Charlson escore de comorbidade) no modelo final de regressão multivariada, pois são necessários dez eventos para cada variável preditora na regressão logística.

O tamanho exato da amostra de estudo necessária não é possível determinar antes da realização do estudo piloto, uma vez que a variação não é conhecida. Os modelos de análise de regressão multivariada baseiam-se e requerem a variação da variável analisada dentro da população. Se não houver essa variação, apenas o teste de Fischer pode ser realizado. Novamente, isso será determinado após o estudo piloto.

Estudo piloto:

Um estudo piloto de 100 pacientes será conduzido para testar o CRF, analisar os aspectos logísticos do estudo, estimar a duração necessária do período de estudo e estimar a variação das variáveis ​​dentro da população. O estudo piloto está planejado para ser iniciado em abril de 2017 e envolver as estações de ambulância do norte do empresário de ambulâncias Samariten Ambulans AB em Estocolmo.

Depois do piloto:

Após o piloto, o estudo está planejado para ser realizado em todo o condado, ou seja, no Stockholm Count Council, envolvendo todos os três empresários de ambulâncias (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) e todos os sete hospitais de emergência (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) de Estocolmo.