Forutsi sepsis; den prediktive verdien av sengekanttiltak i ambulansen

Introduksjon

Sepsis rammer minst 19 000 mennesker i Sverige hvert år. Til tross for at det er en tidskritisk tilstand med høy dødelighet, blir sepsis ofte ikke identifisert i tide. Den nåværende studien tar sikte på å identifisere prediktorer for sepsis i ambulansemiljøet. Tidlig behandling er en hjørnestein i sepsis. Tid til behandling i akuttmottaket (ED) har vist seg å bli forkortet ved identifisering av den septiske pasienten i ambulansen. Identifikasjon av den septiske pasienten i ambulansen kan også flytte behandlingen til prehospital setting.

I dag er identifisering avhengig av mistanke om sepsis og av helsepersonell som anvender klinisk skjønn. Tradisjonelt har definisjonen av sepsis vært basert på tilstedeværelse av infeksjon og minimum to SIRS-kriterier (Systemic Inflammatory Response Syndrome), som imidlertid har vist seg å være både usensitive og uspesifikke. Etterforskerne har i tidligere studier bevist prinsippbevis på at et screeningverktøy øker identifiseringen av den septiske pasienten og er overlegen klinisk vurdering blant både ambulansepersonell og akuttmottakere. Dessuten illustrerer disse studiene at gjeldende screeningsverktøy ikke identifiserer alle septiske pasienter.

Informasjon fra pasientenes sykehistorie har ikke tidligere vært innarbeidet i et screeningsverktøy. Etterforskerne har tidligere identifisert nøkkelord relatert til de septiske pasientenes sykehistorie som presentert for akuttmedisinsk tjeneste (EMS). Åtte søkeord viste en prevalens på over 20 % for alle septiske pasienter, og eksempler var gastrointestinale symptomer og en historie med unormal temperatur. Spesifisiteten til disse søkeordene med hensyn til sepsis gjenstår imidlertid å bestemme.

Blodprøver kan også gi verdi ved sepsisidentifikasjon i ambulansen i kombinasjon med andre tiltak. Glukose måles i dag av det svenske EMS. Laktattesting er standard i svenske akuttmottak, men likevel ikke i alle ambulansetjenester, og brukes som en markør for hypoperfusjon og respons på behandling ved sepsis. Oppløselig urokinase-type plasminogenaktivator (suPAR) har vist seg å være en prognostisk markør ved sepsis. Heparinbindende protein (HBP) er en lovende biomarkør og som en tidlig indikator på sirkulasjonssvikt ved sepsis. Til dags dato har ingen studier analysert merverdien av suPAR eller HBP til historie og vitale parametere.

Hypotesen er at identifisering av sepsis innen ambulansesykepleie kan økes ved å implementere et screeningsverktøy basert på en kombinasjon av vitale parametere, nøkkelord knyttet til pasientens sykehistorie og behandlingspunkttester. Et slikt screeningsverktøy forventes å muliggjøre rettidig behandling, og dermed forbedre prognosen for den septiske pasienten. Den nåværende studien tar sikte på å bestemme den prediktive verdien av parametere som kan inkluderes i et sepsis-screeningsverktøy skreddersydd for ambulanseinnstillingen.

Mål:

For å bestemme den prediktive verdien av vitale parametere, nøkkelord relatert til pasientens sykehistorie og blodprøver på punktet, alene og i kombinasjon, med hensyn til identifikasjon av sepsis i ambulansen.

Metoder:

Dette er en prospektiv studie i ambulansemiljøet.

Voksne (≥18 år) ikke-traumepasienter med ny debut av infeksjon (prehospital infeksjonsgruppe) eller anses å tilhøre den prehospitale kontrollgruppen (neste påfølgende pasient tatt hånd om i samme ambulanse, umiddelbart etter at pasienten mistenkes å ha en ny infeksjon, men han/henne ikke anses å lide av en infeksjon) vil bli invitert til å delta. Et Case Report Form (CRF, det samme for begge prehospitale grupper), inkludert åtte korte ja/nei-spørsmål som representerer nøkkelord relatert til pasientens sykehistorie, vil bli brukt for alle inkluderte pasienter. I tillegg vil CRF be ambulansepersonell om å dokumentere de seks vitale parameterne (respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, hjertefrekvens, systolisk blodtrykk, bevissthetsnivå, temperatur) i henhold til gjeldende retningslinjer. Bevissthetsnivå er beskrevet i henhold til GCS (Glasgow Coma Scale) eller AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive eller Unresponsive) - siden begge skalaene for tiden brukes i ambulansen.

Det vil bli tatt blodprøver i ambulansen (samme prøver for begge prehospitale gruppene). Totalt maksimalt 24 ml venøst ​​blod vil bli tatt fra hver inkluderte pasient. P-(plasma) glukose (

Rør 1-5 (P-laktat, P-SuPAR, P-HBP og inflammatoriske markører) vil bli sentrifugert og frosset på mottakssykehuset (hverdager 15:00-08:00 og helger) eller Karolinska Universitetssykehuset studien laboratorium i Solna (hverdager dagtid) avhengig av tid på døgnet og ukedag. Testene vil bli lagret ved -70 °C ved Karolinska Universitetssykehusets studielaboratorium frem til analyse.

ED-sykepleieren som mottar ambulansen vil hente blodprøvene tatt i ambulansen. CRF-er og skjemaer for informert samtykke vil bli liggende i en, for studiespesifikke formål merket postboks, og er til stede i ED. Inkludering i studien og uttak av blodprøver vil bli dokumentert i pasientens ambulansejournal. Med unntak av P-glukose vil ingen laboratorieresultater bli registrert i pasientenes journal.

Positivt utfall ("tilfeller") er definert som tilstedeværelse av sepsis innen 36 timer fra ED ankomst, i henhold til forhåndsdefinerte kriterier, basert på en analyse av medisinske journaler fra det mottakende sykehuset. Definisjonen av sepsis er i samsvar med Sepsis-3. Dette utfallsmålet vil sammenlignes med definisjonen av alvorlig sepsis i henhold til de tradisjonelle kriteriene, det vil si basert på SIRS-kriterier og i henhold til etterforskernes tidligere utviklede alvorlige sepsis-kriterier, tilpasset akutthjelp.

Det er tre mulige kategorier; 1. Sepsis, 2. Infeksjon, men ikke sepsis, og 3. Ingen infeksjon.

Foreløpig beregning av utvalgsstørrelse og statistikk:

I henhold til prøvestørrelsesberegninger; 210 pasienter med utfallet sepsis er tilstrekkelig for analyse av den prediktive verdien av 21 variabler (åtte nøkkelord relatert til pasientens medisinske historie, seks vitale parametere, glukose, laktat, SuPAR og HBP i tillegg til 3 demografiske variabler: alder, kjønn, Charlson komorbiditetsscore) i den endelige multivariate regresjonsmodellen, ettersom ti hendelser er nødvendige for hver prediktorvariabel i logistisk regresjon.

Den nøyaktige størrelsen på det nødvendige studieutvalget er ikke mulig å fastslå før pilotstudien er gjennomført, siden variasjonen ikke er kjent. Modeller for multivariat regresjonsanalyse er basert på og krever variasjon av den analyserte variabelen i populasjonen. Hvis det ikke er en slik variasjon, kan kun Fischers test utføres. Igjen vil dette bli bestemt etter pilotstudien.

Pilotstudie:

En pilotstudie med 100 pasienter vil bli utført for å teste CRF, analysere de logistiske aspektene ved studien, estimere nødvendig varighet av studieperioden og for å estimere variasjoner av variabler i populasjonen. Pilotstudien er planlagt igangsatt i april 2017, og involverer de nordlige ambulansestasjonene til ambulansegründeren Samariten Ambulans AB i Stockholm.

Etter piloten:

Etter piloten er studien planlagt utført i hele fylket, dvs. i Stockholms grevskapsråd, og involverer alle de tre ambulanseentreprenørene (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) og alle de syv akuttsykehusene (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) av Stockholm.