Sepsis előrejelzése; az ágy melletti mérések prediktív értéke a mentőautóban

Bevezetés

A szepszis évente legalább 19 000 embert érint Svédországban. Annak ellenére, hogy a szepszis időkritikus állapot, magas mortalitás mellett, gyakran nem azonosítják időben. A jelenlegi tanulmány célja, hogy azonosítsa a szepszis előrejelzőit a mentőkben. A korai kezelés a szepszis egyik sarokköve. Kimutatták, hogy a sürgősségi osztályon (ED) történő kezelésig eltelt idő lerövidült, mivel a szeptikus beteget a mentőautóban azonosították. A szeptikus beteg mentőautóban történő azonosítása is áthelyezheti a kezelést a prehospitális állapotba.

Jelenleg az azonosítás a szepszis gyanújától és az egészségügyi szakemberek klinikai megítélésétől függ. Hagyományosan a szepszis definíciója a fertőzés jelenlétén és legalább két SIRS-kritériumon (Systemic Inflammatory Response Syndrome) alapul, amelyekről azonban kimutatták, hogy nem érzékenyek és nem specifikusak. A kutatók korábbi tanulmányaik során bebizonyították, hogy a szűrőeszköz növeli a szeptikus beteg azonosítását, és jobb a klinikai megítélésnél mind a mentőszemélyzet, mind az ED-orvosok körében. Ezenkívül ezek a tanulmányok azt is szemléltetik, hogy a jelenlegi szűrőeszközök nem azonosítanak minden szeptikus beteget.

A betegek kórtörténetéből származó információkat korábban nem építették be egy szűrőeszközbe. A nyomozók korábban azonosítottak olyan kulcsszavakat, amelyek a szeptikus betegek kórtörténetével kapcsolatosak a sürgősségi egészségügyi szolgálat (EMS) számára. Nyolc kulcsszó 20%-ot meghaladó prevalenciát mutatott az összes szeptikus betegnél, és példák voltak a gyomor-bélrendszeri tünetek és az anamnézisben előforduló kóros hőmérséklet. Azonban ezeknek a kulcsszavaknak a szepszisre vonatkozó sajátossága még meghatározásra vár.

Ezenkívül az ellátás helyén végzett vérvizsgálatok hozzáadott értéket jelenthetnek a szepszis azonosításában a mentőautóban, ha más intézkedésekkel kombinálják. A glükózt jelenleg a svéd EMS méri. A laktátteszt standard a svéd ED-ekben, de mégsem minden mentőszolgálatnál, hanem a hypoperfúzió és a szepszis kezelésre adott válaszának markereként használják. Az oldható urokináz típusú plazminogén aktivátorról (suPAR) kimutatták, hogy prognosztikai marker a szepszisben. A heparin-kötő fehérje (HBP) ígéretes biomarker, és a keringési elégtelenség korai indikátora szepszisben. A mai napig egyetlen tanulmány sem elemezte a suPAR vagy a HBP hozzáadott értékét a történelemhez és a létfontosságú paraméterekhez.

A hipotézis az, hogy a mentőellátáson belül a szepszis azonosítása növelhető egy létfontosságú paraméterek, a betegek kórelőzményéhez kapcsolódó kulcsszavak és a ponton végzett vizsgálatok kombinációján alapuló szűrőeszköz bevezetésével. Egy ilyen szűrőeszköz várhatóan lehetővé teszi az időben történő kezelést, és ezáltal javítja a szeptikus beteg prognózisát. A jelenlegi tanulmány célja azoknak a paramétereknek a prediktív értékének meghatározása, amelyek beépíthetők a mentőautók beállítására szabott szepszis szűrőeszközbe.

Célok:

A létfontosságú paraméterek, a betegek kórelőzményéhez kapcsolódó kulcsszavak és a gondozási helyen végzett vérvizsgálatok prediktív értékének meghatározására, önmagában és kombinációban, a szepszis mentőautóban történő azonosítása tekintetében.

Mód:

Ez egy prospektív tanulmány a mentőautóban.

Felnőtt (18 év feletti) nem traumás betegek, akiknél újonnan jelentkezett fertőzés (prehospitális fertőzési csoport) vagy a prehospitális kontrollcsoportba tartozónak minősülnek (a következő, egymást követő beteg, akit ugyanabban a mentőautóban ápolnak, közvetlenül a fertőzés gyanúja után új fertőzést, de ő maga nem tekinthető fertőzésben szenvedőnek) meghívást kap a részvételre. Minden bevont beteg esetében egy esetjelentési űrlapot (CRF, ugyanaz a két prehospital csoportnál) használunk, amely nyolc rövid igen/nem kérdést tartalmaz, amelyek a betegek kórtörténetéhez kapcsolódó kulcsszavakat képviselik. Ezenkívül a CRF felszólítja a mentőket, hogy dokumentálják a hat létfontosságú paramétert (légzésszám, oxigéntelítettség, pulzusszám, szisztolés vérnyomás, tudatszint, hőmérséklet) az aktuális irányelveknek megfelelően. A tudatszintet a GCS (Glasgow Coma Scale) vagy az AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive vagy Unresponsive) szerint írják le – mivel jelenleg mindkét skálát használják a mentőautókban.

Vérvétel a mentőautóban történik (ugyanaz a vizsgálat mindkét prehospital csoportban). Összesen legfeljebb 24 ml vénás vért vesznek le minden egyes betegből. P (plazma) glükóz (

Az 1-5 csövet (P-laktát, P-SuPAR, P-HBP és gyulladásos markerek) centrifugálják és lefagyasztják a fogadó kórházban (hétköznap 15:00-8:00 és hétvégén) vagy a Karolinska Egyetemi Kórház vizsgálatában. laboratórium Solnában (hétköznap nappali) a napszaktól és a hét napjától függően. A teszteket az elemzésig -70 °C-on tárolják a Karolinska Egyetemi Kórház vizsgálati laboratóriumában.

A mentőautót fogadó ED-nővér a mentőautóban leveszi a vérvételt. A CRF-eket és a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapokat a vizsgálati céllal megjelölt postafiókban kell hagyni, és megtalálhatók az ED-ben. A vizsgálatba való bevonást és a vérvizsgálatok levételét a beteg mentőszolgálati nyilvántartása dokumentálja. A P-glükóz kivételével a laboratóriumi eredményeket nem rögzítik a betegek orvosi nyilvántartásában.

Pozitív kimenetel ("esetek") a szepszis jelenléte az ED érkezésétől számított 36 órán belül, előre meghatározott kritériumok szerint, a fogadó kórház orvosi feljegyzéseinek elemzése alapján. A szepszis definíciója összhangban van a Sepsis-3-val. Ezt a kimeneti mérőszámot a súlyos szepszis hagyományos kritériumok szerinti meghatározásával fogják összehasonlítani, azaz a SIRS-kritériumok alapján és a vizsgálók által korábban kidolgozott, a sürgősségi ellátáshoz igazodó súlyos szepszis kritériumok szerint.

Három lehetséges kategória van; 1. Szepszis, 2. Fertőzés, de nem szepszis, és 3. Nincs fertőzés.

A mintanagyság és a statisztikák előzetes számítása:

A mintaméret számítások szerint; 210 szepszis kimenetelű beteg elegendő 21 változó prediktív értékének elemzéséhez (nyolc kulcsszó a páciens kórtörténetéhez, hat létfontosságú paraméter, glükóz, laktát, SuPAR és HBP, 3 demográfiai változón kívül: életkor, nem, Charlson). komorbiditási pontszám) a végső többváltozós regressziós modellben, mivel a logisztikus regresszió minden prediktorváltozójához tíz esemény szükséges.

A szükséges vizsgálati minta pontos mérete nem határozható meg a kísérleti vizsgálat előtt, mivel az eltérés nem ismert. A többváltozós regressziós analízis modelljei az elemzett változó sokaságon belüli variációján alapulnak, és ezt megkövetelik. Ha nincs ilyen eltérés, akkor csak a Fischer-teszt végezhető el. Ezt ismét a kísérleti tanulmány után határozzák meg.

Kísérleti tanulmány:

A CRF tesztelésére, a vizsgálat logisztikai szempontjainak elemzésére, a vizsgálati időszak szükséges időtartamának becslésére és a populáción belüli változók variációinak becslésére egy 100 beteg bevonásával készült kísérleti vizsgálatot végeznek. A kísérleti tanulmányt a tervek szerint 2017 áprilisában indítják el, és bevonják a stockholmi Samariten Ambulans AB mentővállalkozó északi mentőállomásait.

A pilot után:

A kísérletet követően a vizsgálatot a tervek szerint az egész megyében, azaz a Stockholmi Gróftanácsban végeznék, mindhárom mentővállalkozó (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) és mind a hét sürgősségi kórház (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) Stockholmban.