Przewidywanie sepsy; wartość predykcyjna pomiarów przyłóżkowych w karetce

Wstęp

Sepsa dotyka co roku co najmniej 19 000 osób w Szwecji. Pomimo tego, że posocznica jest stanem krytycznym czasowo iz wysoką śmiertelnością, często nie jest identyfikowana w odpowiednim czasie. Obecne badanie ma na celu identyfikację predyktorów sepsy w warunkach karetki pogotowia. Wczesne leczenie jest kamieniem węgielnym w sepsie. Wykazano, że czas do leczenia na oddziale ratunkowym (SOR) skraca się dzięki identyfikacji pacjenta z sepsą w karetce. Identyfikacja pacjenta z sepsą w karetce może również przenieść leczenie do warunków przedszpitalnych.

Obecnie identyfikacja zależy od podejrzenia posocznicy i oceny klinicznej przez pracowników służby zdrowia. Tradycyjnie definicja posocznicy opierała się na obecności zakażenia i co najmniej dwóch kryteriach SIRS (zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej), które jednak okazały się zarówno niewrażliwe, jak i niespecyficzne. W poprzednich badaniach badacze udowodnili, że narzędzie do badań przesiewowych zwiększa identyfikację pacjenta z sepsą i przewyższa ocenę kliniczną zarówno wśród personelu karetki pogotowia, jak i lekarzy SOR. Co więcej, badania te pokazują również, że obecne narzędzia przesiewowe nie identyfikują wszystkich pacjentów z sepsą.

Informacje z historii medycznej pacjentów nie zostały wcześniej włączone do narzędzia przesiewowego. Badacze wcześniej zidentyfikowali słowa kluczowe związane z historią medyczną pacjentów z sepsą przedstawioną służbom ratownictwa medycznego (EMS). Osiem słów kluczowych wykazało częstość występowania przekraczającą 20% u wszystkich pacjentów z sepsą, a przykładami były objawy żołądkowo-jelitowe i nieprawidłowa temperatura w wywiadzie. Jednak specyficzność tych słów kluczowych w odniesieniu do sepsy pozostaje do ustalenia.

Również badania krwi w miejscu opieki mogą stanowić wartość dodaną w identyfikacji sepsy w karetce pogotowia w połączeniu z innymi środkami. Glukoza jest obecnie mierzona przez szwedzki EMS. Badanie mleczanu jest standardem w szwedzkich oddziałach ratunkowych, ale nie we wszystkich karetkach pogotowia i jest stosowane jako marker hipoperfuzji i odpowiedzi na leczenie w sepsie. Wykazano, że rozpuszczalny aktywator plazminogenu typu urokinazy (suPAR) jest markerem prognostycznym w sepsie. Białko wiążące heparynę (HBP) jest obiecującym biomarkerem i wczesnym wskaźnikiem niewydolności krążenia w sepsie. Do tej pory żadne badania nie analizowały wartości dodanej suPAR lub HBP w historii i parametrach życiowych.

Hipoteza jest taka, że ​​identyfikację sepsy w opiece pogotowia ratunkowego można zwiększyć poprzez wdrożenie narzędzia przesiewowego opartego na kombinacji parametrów życiowych, słów kluczowych związanych z historią medyczną pacjentów i testów w miejscu opieki. Oczekuje się, że takie narzędzie przesiewowe umożliwi wczesne leczenie, a tym samym poprawi rokowanie u pacjenta z sepsą. Obecne badanie ma na celu określenie wartości predykcyjnej parametrów, które można uwzględnić w narzędziu do badań przesiewowych sepsy dostosowanym do warunków karetki.

Cele:

Określenie wartości predykcyjnej parametrów życiowych, słów kluczowych związanych z historią medyczną pacjentów i badaniami krwi w miejscu opieki, pojedynczo i łącznie, w odniesieniu do identyfikacji sepsy w karetce.

Metody:

Jest to badanie prospektywne w warunkach karetki pogotowia.

Dorośli (≥18 lat) nieurazowi pacjenci z nowym początkiem zakażenia (grupa zakażenia przedszpitalnego) lub uważani za należących do przedszpitalnej grupy kontrolnej (kolejny kolejny pacjent objęty opieką w tej samej karetce, bezpośrednio po pacjencie z podejrzeniem nowa infekcja, ale nie on/ona uważana za chorą na infekcję) zostanie zaproszona do udziału. Formularz opisu przypadku (CRF, taki sam dla obu grup przedszpitalnych), zawierający osiem krótkich pytań tak/nie reprezentujących słowa kluczowe związane z historią medyczną pacjentów, zostanie wykorzystany dla wszystkich włączonych pacjentów. Ponadto CRF poprosi personel karetki o udokumentowanie sześciu parametrów życiowych (częstość oddechów, saturacja, tętno, skurczowe ciśnienie krwi, poziom świadomości, temperatura) zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Stan świadomości określa się według skali GCS (Glasgow Coma Scale) lub AVPU (Alert, Voice responsive, Pain responsive or Unresponsive) – ponieważ obie skale są obecnie stosowane w karetce.

Badania krwi zostaną wykonane w karetce (te same badania dla obu grup przedszpitalnych). Od każdego uwzględnionego pacjenta zostanie pobrane łącznie maksymalnie 24 ml krwi żylnej. P-(osoczowa) glukoza (

Probówki 1-5 (P-mleczan, P-SuPAR, P-HBP i markery stanu zapalnego) zostaną odwirowane i zamrożone w szpitalu przyjmującym (w dni powszednie 15:00-8:00 i w weekendy) lub w Szpitalu Uniwersyteckim Karolinska laboratorium w Solnej (dni powszednie dzienne) w zależności od pory dnia i dnia tygodnia. Testy będą przechowywane w temperaturze -70°C w laboratorium badawczym Szpitala Uniwersyteckiego Karolinska do czasu analizy.

Pielęgniarka SOR odbierająca karetkę odbierze badania krwi pobrane w karetce. CRF i formularze świadomej zgody zostaną pozostawione w oznaczonej skrzynce pocztowej przeznaczonej do konkretnego celu badania i znajdują się na SOR. Włączenie do badania i pobranie badań krwi zostanie udokumentowane w dokumentacji karetki pacjenta. Z wyjątkiem P-glukozy, żadne wyniki laboratoryjne nie będą rejestrowane w dokumentacji medycznej pacjentów.

Wynik pozytywny („przypadki”) definiuje się jako obecność sepsy w ciągu 36 godzin od przybycia na SOR, zgodnie z wcześniej określonymi kryteriami, na podstawie analizy dokumentacji medycznej ze szpitala przyjmującego. Definicja sepsy jest zgodna z Sepsis-3. Ta miara wyniku zostanie porównana z definicją ciężkiej sepsy zgodnie z tradycyjnymi kryteriami, tj. w oparciu o kryteria SIRS i zgodnie z wcześniej opracowanymi przez badaczy kryteriami ciężkiej sepsy, dostosowanymi do opieki w nagłych wypadkach.

Istnieją trzy możliwe kategorie; 1. Sepsa, 2. Infekcja, ale nie sepsa, oraz 3. Brak infekcji.

Wstępne obliczenie wielkości próby i statystyki:

Zgodnie z obliczeniami wielkości próby; 210 pacjentów z sepsą wystarczy do analizy wartości predykcyjnej 21 zmiennych (osiem słów kluczowych związanych z historią choroby pacjentów, sześć parametrów życiowych, glukoza, mleczan, SuPAR i HBP oraz 3 zmienne demograficzne: wiek, płeć, Charlson wskaźnik współwystępowania) w końcowym modelu regresji wielowymiarowej, ponieważ w regresji logistycznej dla każdej zmiennej predykcyjnej potrzeba dziesięciu zdarzeń.

Dokładna wielkość wymaganej próby badawczej nie jest możliwa do określenia przed przeprowadzeniem badania pilotażowego, ponieważ zmienność nie jest znana. Modele do analizy regresji wielowymiarowej są oparte na zmienności analizowanej zmiennej w populacji i wymagają jej zmienności. Jeśli nie ma takiej zmienności, można przeprowadzić tylko test Fischera. Ponownie zostanie to ustalone po badaniu pilotażowym.

Badanie pilotażowe:

Zostanie przeprowadzone badanie pilotażowe na 100 pacjentach w celu przetestowania CRF, analizy logistycznych aspektów badania, oszacowania wymaganego czasu trwania okresu badania oraz oszacowania zmienności zmiennych w populacji. Rozpoczęcie badania pilotażowego planowane jest na kwiecień 2017 r. i obejmie północne stacje pogotowia ratunkowego przedsiębiorcy Samariten Ambulans AB w Sztokholmie.

Po pilocie:

Po pilotażu planowane jest przeprowadzenie badania w całym hrabstwie, tj. w Radzie Hrabstwa Sztokholmu, z udziałem wszystkich trzech przedsiębiorców zajmujących się ambulansami (AISAB; Ambulansen i Storstockholm AB, Falck ambulans AB, Samariten Ambulans AB) oraz wszystkich siedmiu szpitali ratunkowych (Södersjukhuset, Karolinska Huddinge, Karolinska Solna, St Göran, Danderyd, Norrtälje, Södertälje) w Sztokholmie.