Лапароскопическое сверление яичников и субэндометриальный кровоток (PCOS)

Влияние лапароскопического сверления яичников на субэндометриальный кровоток у женщин с синдромом поликистозных яичников

Пациенты и методы:

Это интервенционное исследование было проведено в отделении акушерства и гинекологии (отделения бесплодия, УЗИ и гинекологической эндоскопии) медицинского факультета университетской больницы Загазиг в период с июля 2016 года по октябрь 2017 года. В исследование были включены 200 бесплодных женщин (первичное или вторичное бесплодие) с СПКЯ, обратившихся в амбулаторную клинику по лечению бесплодия и отвечающих следующим критериям включения: 1- возраст пациенток от 20 до 34 лет; 2- ИМТ 18-25 кг/м2; 3- СПКЯ диагностирован по Роттердамским критериям 2003 г. (для диагностики СПКЯ достаточно двух критериев): (i) олиго- и/или ановуляция; которая клинически проявляется аменореей или олигоменореей, (ii) гиперандрогенией (клинической и/или биохимической); (гирсутизм и/или повышенный уровень общего тестостерона в сыворотке), (iii) поликистоз яичников по данным УЗИ (каждый яичник содержит 12 и более фолликулов размером 2-9 мм и/или объем яичника более 10 мл), (мы включали только пациенток, у которых имели три критерия СПКЯ) и ранее задокументированную ановуляцию с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга фолликулов при приеме возрастающих доз цитрата кломифена (резистентность к цитрату кломифена); 4. Гистеросальпингография и анализ спермы мужа были нормальными у всех испытуемых. 5- Все женщины в исследовании не имели каких-либо заболеваний и не получали никаких лекарств за последние 6-9 месяцев до исследования, кроме цитрата кломифена.

Критериями исключения были: 1- Другие синдромы, подобные СПКЯ (врожденная гиперплазия надпочечников с поздним началом, андрогенпродуцирующие опухоли, синдром Кушинга), гиперпролактинемия и аномалии щитовидной железы; 2- макроскопическая патология яичников, диагностированная до операции с помощью УЗИ или интраоперационно с помощью лапароскопии; 3- Любая патология матки, диагностированная до операции с помощью УЗИ, ГСГ или гистероскопии; или интраоперационно с помощью эндоскопии и при подозрении на бесплодие; 3- Другие причины бесплодия, даже если они диагностированы во время лапароскопии, такие как патология маточных труб и тазовый эндометриоз или спайки; 4- Предыдущие операции на матке, трубах или яичниках. 5- Противопоказания к лапароскопии и общей анестезии; 6- Беременность до первого послеоперационного менструального цикла.

После полного подробного сбора анамнеза, общего, абдоминального и местного осмотра и исключения каких-либо сопутствующих заболеваний было выполнено трансабдоминальное и/или трансвагинальное УЗИ для исключения пациентов с овариальными или тазово-абдоминальными образованиями. Другие исследования были проведены для выполнения критериев включения и исключения (уровень сывороточного пролактина, свободный Т3, свободный Т4, ТТГ). Уровень общего тестостерона в сыворотке крови измеряли в раннюю фолликулярную фазу (2-4-й дни спонтанного цикла у пациенток с олигоменореей). Чтобы начать исследование у пациенток с аменореей (после исключения беременности), они получали прогестерон (перорально ацетат норэтистерона 10 мг в день в течение 5 дней), чтобы вызвать кровотечение отмены, и общий тестостерон измеряли на 2-4 дни этого кровотечения отмены. Общий тестостерон был определен для всех пациентов в лаборатории университетских больниц Zagazig с помощью технологии электрохемилюминесценции (ECL) (анализатор Cobas e 411-Roche Diagnostics GmbH-D-68298 Мангейм-Германия).

Использовался трансвагинальный 2D-зонд цветного доплера аппарата Voluson 730 pro V (GE Healthcare, Австрия, с секторным датчиком 3,5 МГц для TAS и секторным датчиком 7,5 МГц для TVS). В то время как пациенты находились в положении для литотомии после опорожнения мочевого пузыря и в те же дни, когда проводился анализ уровня общего тестостерона, исходный 2D TVS использовался для исследования матки на наличие каких-либо аномалий и измерения размера матки и толщины эндометрия, а затем для определения критериев PCO в как яичники, так и объем яичников измеряли по формулам эллипсоидного удлинения (длина X ширина X высота X 0,523, что рассчитывается автоматически программным обеспечением ультразвукового аппарата), (каждый яичник содержит 12 или более фолликулов размером 2-9 мм и/или яичник объем более 10 мл), то будет проведена цветная допплерография для оценки субэндометриального кровотока. Субэндометриальная область наблюдалась и анализировалась у каждой женщины с помощью цветного и энергетического допплеровского ультразвукового исследования. С помощью цветового и энергетического допплеровского картирования в субэндометриальной области искали цветовые сигналы и визуализировали области максимальной интенсивности цвета, представляющие наибольшие сдвиги доплеровской частоты, а затем отбирали для импульсного допплеровского исследования. В каждой выбранной доплеровской волне рассчитывали индекс пульсации (PI) и индекс резистентности (RI).

Лапароскопическое сверление яичников выполняли под общей анестезией с хорошей мышечной релаксацией и эндотрахеальной интубацией по методике трех проколов (один прокол 10 мм в области пупка и два других прокола 5 мм в обеих подвздошных ямках) в раннюю фолликулярную фазу (после остановки менструации или кровотечение отмены). Для визуализации брюшной полости был введен телескоп с нулевым градусом (Karl Storz, Tuttlingen, Germany). Таз был тщательно осмотрен на наличие какой-либо патологии, а яичники исследованы на признаки поликистоза яичников (двустороннее увеличение яичников с гладкой блестящей поверхностью без обычных складок и толстой, гладкой, беловатой капсулой). Всем пациенткам проводили тест с метиленовым синим для проверки проходимости маточных труб, а двусторонняя проходимость маточных труб обязательна перед сверлением яичников.

Специально разработанный монополярный электрокаутерный зонд использовался для проникновения в капсулу яичника в 4 точках (независимо от размера яичника) с помощью короткого импульса монополярной диатермии. Зонд (имеющий дистальную иглу из нержавеющей стали длиной 10 мм и диаметром 2 мм) накладывали на поверхность яичника под прямым углом, чтобы избежать соскальзывания и минимизировать повреждение поверхности. Использовался монополярный коагулирующий ток при мощности 40 Вт. Иглу протолкнули через капсулу яичника на глубину около 4 мм в ткань яичника и активировали электричество на 4 секунды. Затем яичник охлаждали с использованием 200 мл кристаллоидного раствора перед освобождением связки.

Следовать за:

Повторно проводили оценку общего тестостерона и кровотока (ПИ-РИ) субэндометриальной области в раннюю фолликулярную фазу (2-4-й день менструального цикла) первой послеоперационной спонтанной менструации (наступившей в течение 10 недель после операции). ). У неменструирующих пациенток к концу 10-й недели проводили определение общего тестостерона и оценку кровотока. У менструирующих пациенток этот цикл контролировали для выявления овуляции. Овуляцию оценивали с помощью серийного трансвагинального УЗИ до визуализации преовуляторного фолликула размером не менее 18 мм. Овуляция была подтверждена коллапсом фолликула при последующем трансвагинальном УЗИ, появлением жидкости в Cul-de-sac и повышенным уровнем прогестерона в середине лютеиновой сыворотки >5 нг/мл. Овуляционная группа была проинформирована, чтобы сообщать о естественном зачатии в течение 6 месяцев после LOD. Беременность диагностировали по положительному тесту на беременность с визуализацией внутриматочной плодной оболочки при трансвагинальном УЗИ.

Пациентки, у которых не было менструаций (сначала беременность была исключена) или у которых не было овуляции в течение 10 недель после сверления, о чем свидетельствовал плохой рост фолликулов или их отсутствие по данным серийной трансвагинальной ультразвуковой фолликулометрии, а также низкий уровень прогестерона в среднелютеиновой сыворотке < 5 нг/мл, были направлены другой группе исследователей для повторной оценки