Laparoskopowe wiercenie jajników i przepływ krwi pod endometrium (PCOS)

Wpływ laparoskopowego wiercenia jajników na przepływ krwi pod endometrium u kobiet z zespołem policystycznych jajników

Pacjenci i metody:

Niniejsze badanie interwencyjne przeprowadzono w Klinice Położnictwa i Ginekologii (oddziały leczenia niepłodności, ultrasonografii i endoskopii ginekologicznej) Wydziału Lekarskiego Szpitala Uniwersyteckiego w Zagazig w okresie od lipca 2016 r. do października 2017 r. Badaniem objęto 200 niepłodnych kobiet (niepłodność pierwotna lub wtórna) z PCOS, które zgłosiły się do poradni leczenia niepłodności i spełniły następujące kryteria włączenia: 1- Wiek pacjentek od 20 do 34 lat; 2- BMI 18-25 kg/m2; 3- PCOS rozpoznano według kryteriów rotterdamskich z 2003 r. (do rozpoznania PCOS wystarczą dwa kryteria): (i) oligo-i/lub brak owulacji; co objawia się klinicznie brakiem miesiączki lub rzadkimi miesiączkami, (ii) hiperandrogenizmem (klinicznym i/lub biochemicznym); (hirsutyzm i (lub) podwyższony poziom całkowitego testosteronu w surowicy), (iii) policystyczne jajniki stwierdzone ultrasonograficznie (każdy jajnik zawiera 12 lub więcej pęcherzyków o średnicy 2-9 mm i (lub) objętość jajnika większa niż 10 ml), (włączono tylko pacjentki, które miała trzy kryteria PCOS) i wcześniej udokumentowała brak owulacji przez przezpochwowe ultrasonograficzne monitorowanie pęcherzyków podczas przyjmowania zwiększających się dawek cytrynianu klomifenu (oporność na cytrynian klomifenu); 4- Histerosalpingografia i analiza nasienia męża były prawidłowe u wszystkich badanych. 5- Wszystkie kobiety w badaniu były wolne od jakichkolwiek chorób i nie otrzymywały żadnych leków w ciągu ostatnich 6-9 miesięcy przed badaniem oprócz cytrynianu klomifenu.

Kryteriami wykluczenia były: 1- Inne zespoły podobne do PCOS (późny początek wrodzonego przerostu nadnerczy - guzy produkujące androgeny - zespół Cushinga), hiperprolaktynemia i nieprawidłowości tarczycy; 2- Duża patologia jajników rozpoznana przed operacją za pomocą USG lub śródoperacyjnie za pomocą laparoskopii; 3- Każda patologia macicy rozpoznana przed operacją za pomocą USG, HSG lub histeroskopii; lub śródoperacyjnie przez endoskopię i podejrzewa się, że powoduje bezpłodność; 3- Inne przyczyny niepłodności, nawet jeśli zostały zdiagnozowane podczas laparoskopii, takie jak patologia jajowodów i endometrioza miednicy mniejszej lub zrosty; 4- Wcześniejsza operacja macicy, jajowodów lub jajników. 5- Przeciwwskazania do laparoskopii i znieczulenia ogólnego; 6- Ciąża przed pierwszym pooperacyjnym cyklem miesiączkowym.

Po dokładnym zebraniu wywiadu, badaniu ogólnym, brzusznym i miejscowym oraz wykluczeniu współistniejących schorzeń wykonano USG przezbrzuszne i/lub przezpochwowe w celu wykluczenia pacjentek z guzami jajnika lub miednicy-brzusznej. Wykonano inne badania w celu spełnienia kryteriów włączenia i wyłączenia (poziom prolaktyny w surowicy, wolna T3, wolna T4, TSH). Stężenie testosteronu całkowitego w surowicy mierzono we wczesnej fazie folikularnej (2-4 dni cyklu spontanicznego u pacjentek z skąpym miesiączkowaniem). Aby rozpocząć badanie u pacjentek z brakiem miesiączki (po wykluczeniu ciąży) otrzymywały one progesteron (doustny octan noretysteronu 10 mg dziennie przez 5 dni) w celu wywołania krwawienia z odstawienia i mierzono całkowity testosteron w dniach 2-4 tego krwawienia z odstawienia. Testosteron całkowity został zmierzony u wszystkich pacjentów w Laboratorium Szpitali Uniwersyteckich w Zagazig za pomocą technologii elektrochemiluminescencyjnej (ECL) (analizator Cobas e 411-Roche Diagnostics GmbH-D-68298 Mannheim-Niemcy).

Zastosowano przezpochwową sondę do kolorowego Dopplera 2D aparatu Voluson 730 pro V (GE Healthcare, Austria z głowicą sektorową 3,5 MHz dla TAS i głowicą sektorową 7,5 MHz dla TVS). Podczas gdy pacjentki ułożone w pozycji litotomicznej po opróżnieniu pęcherza moczowego i w tych samych dniach, w których wykonywano oznaczenie całkowitego poziomu testosteronu, zastosowano wyjściowe badanie 2D TVS w celu zbadania macicy pod kątem wszelkich nieprawidłowości oraz pomiaru wielkości macicy i grubości endometrium, a następnie określenia kryteriów PCO w zarówno jajniki, jak i objętość jajników mierzono za pomocą eliptycznych formuł prolate (długość X szerokość X wysokość X 0,523, która jest obliczana automatycznie przez oprogramowanie aparatu ultrasonograficznego), (każdy jajnik zawiera 12 lub więcej pęcherzyków o wymiarach 2-9 mm i/lub jajnik objętości większej niż 10 ml), wówczas zostanie wykonane badanie USG z kolorowym Dopplerem w celu oceny przepływu krwi pod endometrium. U każdej kobiety obserwowano i analizowano okolice podendometrium za pomocą ultrasonografii przepływowej z kolorowym i mocnym Dopplerem. Za pomocą kolorowego i mocnego Dopplera poszukiwano sygnałów barwnych w okolicy podendometrium i wizualizowano obszary o największym natężeniu barwy, reprezentujące największe przesunięcia częstotliwości Dopplera, a następnie wybierano je do pulsacyjnego badania Dopplera. Dla każdej wybranej fali dopplerowskiej obliczono wskaźnik pulsacji (PI) i wskaźnik oporu (RI).

Laparoskopowe wiercenie jajników wykonano w znieczuleniu ogólnym z dobrym rozluźnieniem mięśni i intubacją dotchawiczą techniką trzech nakłuć (jedno nakłucie 10 mm w pępku i dwa pozostałe 5 mm w obu dołach biodrowych) we wczesnej fazie folikularnej (po ustaniu miesiączki lub krwawienie z odstawienia). Do wizualizacji jamy otrzewnej wprowadzono teleskop zerowy (Karl Storz, Tuttlingen, Niemcy). Miednicę dokładnie zbadano pod kątem jakichkolwiek patologii, a jajniki zbadano pod kątem cech policystycznych jajników (obustronne powiększenie jajników z gładką, błyszczącą powierzchnią nieuszkodzoną zwykłymi zmarszczkami i grubą, gładką, białawą torebką). U wszystkich pacjentek wykonano test z błękitem metylenowym w celu zbadania drożności jajowodów, a obustronna drożność jajowodów jest obowiązkowa przed nawierceniem jajników.

Zastosowano specjalnie zaprojektowaną monopolarną sondę elektrokoagulacji do penetracji torebki jajnika w 4 punktach (niezależnie od wielkości jajnika) za pomocą krótkiego wybuchu diatermii monopolarnej. Sonda (która ma dystalną igłę ze stali nierdzewnej o długości 10 mm i średnicy 2 mm) została umieszczona na powierzchni jajnika pod kątem prostym, aby uniknąć poślizgu i zminimalizować uszkodzenie powierzchni. Zastosowano monopolarny prąd koagulacyjny o mocy ustawionej na 40 W. Igłę wepchnięto przez torebkę jajnika na głębokość około 4 mm do tkanki jajnika i uruchomiono elektryczność na 4 sekundy. Następnie jajnik ochłodzono stosując 200 ml roztworu krystaloidów przed uwolnieniem więzadła.

Podejmować właściwe kroki:

Ocenę całkowitego testosteronu i przepływu krwi (PI - RI) okolicy podendometrium przeprowadzono ponownie we wczesnej fazie folikularnej (2-4 dni cyklu miesiączkowego) pierwszej samoistnej miesiączki pooperacyjnej (która wystąpiła w ciągu 10 tygodni po operacji) ). U pacjentek niemiesiączkujących pod koniec 10 tygodnia wykonano testosteron całkowity oraz ocenę przepływu krwi. U pacjentek miesiączkujących cykl ten monitorowano w celu wykrycia owulacji. Owulację oceniano za pomocą seryjnego USG przezpochwowego, aż do uwidocznienia pęcherzyka przedowulacyjnego o wielkości co najmniej 18 mm. Owulację potwierdzono zapadnięciem się pęcherzyka w kolejnym USG przezpochwowym, pojawieniem się płynu w zaułku i podwyższonym stężeniem progesteronu w środkowej fazie lutealnej >5 ng/ml. Grupę z owulacją poproszono o zgłoszenie wystąpienia naturalnego poczęcia przez 6 miesięcy po LOD. Ciążę rozpoznano na podstawie pozytywnego testu ciążowego z widocznym wewnątrzmacicznym pęcherzykiem ciążowym w USG przezpochwowym.

Pacjentki, które nie miesiączkowały (początkowo wykluczono ciążę) lub nie miały owulacji w ciągu 10 tygodni po borowaniu, na co wskazywał słaby wzrost pęcherzyków lub ich brak w seryjnym przezpochwowym badaniu folikulometrii ultrasonograficznej oraz niski poziom progesteronu w środkowej fazie lutealnej < 5 ng/ml, kierowano do do innej grupy badaczy w celu ponownej oceny