Laparoskopický ovariální vrtání a subendometriální průtok krve (PCOS)

Vliv laparoskopického ovariálního vrtání na subendometriální průtok krve u žen se syndromem polycystických ovárií

Pacienti a metody:

Tato intervenční studie byla provedena na Gynekologicko-porodnické klinice (Jednotky neplodnosti, ultrazvuku a gynekologické endoskopie) Lékařské fakulty Fakultní nemocnice Zagazig v období od července 2016 do října 2017. Do studie bylo zařazeno 200 neplodných žen (primární nebo sekundární neplodnost) s PCOS, které navštěvovalo neplodnou ambulanci a splnilo následující kritéria pro zařazení: 1- věk pacientek 20 až 34 let; 2- BMI 18-25 kg/m2; 3- PCOS byl diagnostikován podle Rotterdamských kritérií, 2003 (pro diagnózu PCOS postačují dvě kritéria): (i) oligo- a/nebo an-ovulace; který se klinicky projevuje amenoreou nebo oligomenoreou, (ii) hyperandrogenismem (klinickým a/nebo biochemickým); (hirsutismus a/nebo zvýšená hladina celkového testosteronu v séru), (iii) polycystické vaječníky ultrazvukem (každý vaječník obsahuje 12 nebo více folikulů o velikosti 2-9 mm a/nebo objem vaječníků větší než 10 ml), (zahrnuli jsme pouze pacientky, které měli tři kritéria PCOS) a dříve zdokumentovali anovulaci transvaginálním ultrazvukovým monitorováním folikulů při užívání postupných dávek klomifencitrátu (rezistentní na klomifencitrát); 4- Hysterosalpingografie a analýza spermatu manžela byly u všech subjektů normální. 5- Všechny ženy ve studii neměly žádné zdravotní onemocnění a v posledních 6-9 měsících před studií neužívaly žádné léky kromě klomifen citrátu.

Kritéria vyloučení byla: 1- Jiné syndromy podobné PCOS (pozdní nástup kongenitální adrenální hyperplazie-androgen produkující tumory-Cushingův syndrom), hyperprolaktinémie a abnormality štítné žlázy; 2- Hrubá ovariální patologie diagnostikovaná buď předoperačně ultrazvukem nebo peroperačně laparoskopií; 3- Jakákoli patologie dělohy diagnostikovaná předoperačně ultrazvukem, HSG nebo hysteroskopií; nebo intraoperačně endoskopicky a s podezřením na neplodnost; 3- Jiné příčiny neplodnosti, i když byly diagnostikovány během laparoskopie, jako je tubární patologie a pánevní endometrióza nebo adheze; 4- Předchozí operace dělohy, vejcovodů nebo vaječníků. 5- Kontraindikace laparoskopie a celkové anestezie; 6- Těhotenství před prvním pooperačním menstruačním cyklem.

Po úplném podrobném odebrání anamnézy, celkovém, abdominálním a lokálním vyšetření a vyloučení jakýchkoli souvisejících zdravotních poruch byl proveden transabdominální a/nebo transvaginální ultrazvuk k vyloučení pacientek s ovariálními nebo pánevními masami. Další vyšetření byla provedena pro splnění kritérií pro zařazení a vyloučení (hladina prolaktinu v séru, volný T3, volný T4, TSH). Hladina celkového testosteronu v séru byla měřena v časné folikulární fázi (2.-4. den spontánního cyklu u oligomenorických pacientek). Pro zahájení studie u amenorických pacientek (po vyloučení těhotenství) dostávaly progesteron (orální norethisteronacetát 10 mg denně po dobu 5 dnů) k vyvolání krvácení z vysazení a celkový testosteron byl měřen ve dnech 2-4 tohoto krvácení z vysazení. Celkový testosteron byl proveden u všech pacientů v laboratoři fakultních nemocnic Zagazig pomocí elektrochemiluminiscenční (ECL) technologie (analyzátor Cobas e 411-Roche Diagnostics GmbH-D-68298 Mannheim-Německo).

Byla použita transvaginální 2D barevná Dopplerova sonda stroje Voluson 730 pro V (GE health, Austria s 3,5 MHz sektorovým převodníkem pro TAS a 7,5 MHz sektorovým převodníkem pro TVS). Zatímco pacientky v litotomické poloze po evakuaci močového měchýře a ve stejných dnech testu hladiny celkového testosteronu, základní 2D TVS byla použita k vyšetření dělohy na jakoukoli abnormalitu a měření velikosti dělohy a tloušťky endometria a poté k identifikaci kritérií PCO v objem obou vaječníků a vaječníků byl měřen pomocí elipsoidních prolátových vzorců (délka X šířka X výška X 0,523, kterou automaticky vypočítá software ultrazvukového přístroje), (každý vaječník obsahuje 12 nebo více folikulů o velikosti 2-9 mm a/nebo vaječníků objem větší než 10 ml), pak bude provedeno barevné dopplerovské ultrazvukové skenování pro posouzení subendometriálního průtoku krve. Subendometriální oblast byla pozorována a analyzována u každé ženy pomocí barevné a výkonové dopplerovské průtokové ultrasonografie. Pomocí barevného a výkonového dopplerovského zobrazení toku byly vyhledávány barevné signály v subendometriální oblasti a byly vizualizovány oblasti maximální intenzity barvy představující největší posuny dopplerovské frekvence a následně vybrány pro pulzní dopplerovské vyšetření. V každé vybrané Dopplerově vlně byly vypočteny index pulzatility (PI) a index odporu (RI).

Laparoskopický ovariální dril byl proveden v celkové anestezii s dobrou svalovou relaxací a endotracheální intubací technikou tří punkcí (jedna punkce 10mm do pupku a další dvě punkce 5mm do obou ilických jamek) v časné folikulární fázi (po zástavě menstruačního, popř. krvácení z vysazení). K vizualizaci peritoneální dutiny byl zaveden teleskop nula stupňů (Karl Storz, Tuttlingen, Německo). Pánev byla důkladně prohlédnuta na jakoukoli patologii a vaječníky byly vyšetřeny na znaky polycystických vaječníků (oboustranné zvětšení vaječníků s hladkým lesklým povrchem neporušeným obvyklými vráskami a tlustým, hladkým, bělavým pouzdrem). U všech pacientek byl proveden test metylenovou modří k vyšetření průchodnosti vejcovodů a oboustranná průchodnost vejcovodů je povinná před vrtáním vaječníků.

Speciálně navržená monopolární elektrokauterizační sonda byla použita k penetraci ovariálního pouzdra ve 4 bodech (bez ohledu na velikost vaječníku) pomocí krátkého výbuchu monopolární diatermie. Sonda (která má distální jehlu z nerezové oceli měřící 10 mm na délku a 2 mm v průměru) byla aplikována na povrch vaječníku v pravém úhlu, aby se zabránilo sklouznutí a minimalizovalo se poškození povrchu. Byl použit monopolární koagulační proud při nastavení výkonu 40 W. Jehla byla zatlačena skrz ovariální pouzdro do hloubky asi 4 mm do ovariální tkáně a elektřina byla aktivována na 4 sekundy. Vaječník byl poté ochlazen použitím 200 ml krystaloidního roztoku před uvolněním vazu.

Následovat:

Hodnocení celkového testosteronu a průtoku krve (PI - RI) v subendometriální oblasti bylo opět provedeno v časné folikulární fázi (2.-4. den menstruačního cyklu) první pooperační spontánní menstruace (která nastala do 10 týdnů po operaci ). U pacientek bez menstruace byl do konce 10 týdnů proveden celkový testosteron a hodnocení průtoku krve. U menstruujících pacientek byl tento cyklus sledován za účelem zjištění ovulace. Ovulace byla hodnocena sériovým transvaginálním ultrazvukem až do vizualizace preovulačního folikulu o velikosti alespoň 18 mm. Ovulace byla potvrzena zhroucením folikulu na následném transvaginálním ultrazvuku, objevením se tekutiny v Cul-de-sac a zvýšenou hladinou středního luteálního séra progesteronu >5 ng/ml. Ovulující skupina byla informována, aby hlásila výskyt přirozeného početí po dobu 6 měsíců po LOD. Těhotenství bylo diagnostikováno pozitivním těhotenským testem s viděním nitroděložního gestačního váčku pomocí transvaginálního ultrazvuku.

Byly doporučeny pacientky, které neměly menstruaci (těhotenství bylo nejprve vyloučeno) nebo neovulovaly do 10 týdnů po vrtání, jak bylo prokázáno slabým nebo žádným růstem folikulů při sériové transvaginální ultrazvukové folikulometrii a nízkou střední luteální hladinou progesteronu v séru < 5 ng/ml jiné skupině výzkumníků k přehodnocení