Perforazione ovarica laparoscopica e flusso sanguigno subendometriale (PCOS)

Effetto della perforazione ovarica laparoscopica sul flusso sanguigno subendometriale nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico

Pazienti e metodi:

Questo studio interventistico è stato condotto presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia (unità di infertilità, ecografia e endoscopia ginecologica), Facoltà di Medicina, Ospedali universitari di Zagazig nel periodo compreso tra luglio 2016 e ottobre 2017. Lo studio ha incluso 200 donne infertili (infertilità primaria o secondaria) con PCOS che hanno frequentato l'ambulatorio per l'infertilità e hanno soddisfatto i seguenti criteri di inclusione: 1- Età dei pazienti da 20 a 34 anni; 2- IMC 18-25 kg/m2; 3- La PCOS è stata diagnosticata secondo i criteri di Rotterdam, 2003 (due criteri sono sufficienti per la diagnosi di PCOS): (i) oligo-e/o anovulazione; che si manifesta clinicamente con amenorrea o oligomenorrea, (ii) iperandrogenismo (clinico e/o biochimico); (irsutismo e/o livello sierico elevato di testosterone totale), (iii) ovaio policistico mediante ecografia (ogni ovaio contiene 12 o più follicoli che misurano 2-9 mm e/o volume ovarico superiore a 10 ml), (sono state incluse solo le pazienti che aveva i tre criteri di PCOS) e anovulazione precedentemente documentata mediante monitoraggio follicolare ecografico transvaginale durante l'assunzione di dosi incrementali di clomifene citrato (clomifene citrato resistente); 4- L'isterosalpingografia e l'analisi del seme del marito erano normali in tutti i soggetti. 5- Tutte le donne nello studio erano libere da qualsiasi malattia medica e non avevano ricevuto alcun farmaco negli ultimi 6-9 mesi prima dello studio a parte il clomifene citrato.

I criteri di esclusione erano: 1- Altre sindromi simili a PCOS (iperplasia surrenale congenita a insorgenza tardiva-tumori che producono androgeni-sindrome di Cushing,s), iperprolattinemia e anomalie della tiroide; 2- Patologia ovarica macroscopica diagnosticata preoperatoriamente mediante ecografia o intraoperatoriamente mediante laparoscopia; 3- Qualsiasi patologia uterina diagnosticata preoperatoriamente mediante ecografia, HSG o isteroscopia; o intraoperatoriamente mediante endoscopia e sospettata di causare infertilità; 3- Altre cause di infertilità anche se diagnosticate durante laparoscopia come patologia tubarica ed endometriosi o aderenze pelviche; 4- Precedente intervento chirurgico uterino, tubarico o ovarico. 5- Controindicazioni alla laparoscopia e all'anestesia generale; 6- Gravidanza prima del primo ciclo mestruale postoperatorio.

Dopo l'anamnesi dettagliata completa, l'esame generale, addominale e locale e l'esclusione di eventuali disturbi medici associati, è stata eseguita un'ecografia transaddominale e/o transvaginale per escludere le pazienti con masse ovariche o pelvi-addominali. Sono state condotte altre indagini per soddisfare i criteri di inclusione ed esclusione (livello di prolattina sierica, T3 libero, T4 libero, TSH). Il livello sierico di testosterone totale è stato misurato nella fase follicolare iniziale (giorni 2-4 del ciclo spontaneo nei pazienti oligomenorrici). Per iniziare lo studio in pazienti amenorriche (dopo l'esclusione della gravidanza) hanno ricevuto progesterone (noretisterone acetato orale 10 mg al giorno per 5 giorni) per indurre sanguinamento da sospensione e il testosterone totale è stato misurato nei giorni 2-4 di questo sanguinamento da sospensione. Il testosterone totale è stato eseguito per tutti i pazienti nel laboratorio degli ospedali universitari di Zagazig mediante la tecnologia dell'elettrochemiluminescenza (ECL) (analizzatore Cobas e 411-Roche Diagnostics GmbH-D-68298 Mannheim-Germania).

È stata utilizzata la sonda transvaginale color Doppler 2D della macchina Voluson 730 pro V (GE healthcare, Austria con un trasduttore di settore da 3,5 MHz per TAS e un trasduttore di settore da 7,5 MHz per TVS). Mentre i pazienti in posizione litotomica dopo l'evacuazione della loro vescica urinaria e negli stessi giorni del test del livello di testosterone totale, è stato utilizzato il TVS 2D di base per esaminare l'utero per qualsiasi anomalia e misurare la dimensione uterina e lo spessore dell'endometrio e quindi per identificare i criteri PCO in sia le ovaie che il volume ovarico sono stati misurati utilizzando formule prolate ellissoidi (lunghezza X larghezza X altezza X 0,523, calcolata automaticamente dal software dell'ecografo), (ogni ovaia contiene 12 o più follicoli che misurano 2-9 mm e/o ovaie volume superiore a 10 ml) quindi verrà eseguita l'ecografia color Doppler per valutare il flusso sanguigno subendometriale. La regione subendometriale è stata osservata e analizzata in ogni donna mediante ecografia a flusso color e power Doppler. Mediante l'imaging del flusso color e power Doppler, i segnali di colore sono stati cercati nella regione subendometriale e le aree di massima intensità di colore, che rappresentano i maggiori spostamenti di frequenza Doppler, sono state visualizzate, quindi selezionate per l'esame Doppler pulsato. In ogni onda Doppler selezionata sono stati calcolati l'indice di pulsatilità (PI) e l'indice di resistenza (RI).

La perforazione ovarica laparoscopica è stata eseguita in anestesia generale con buon rilassamento muscolare e intubazione endotracheale utilizzando la tecnica delle tre punture (una puntura di 10 mm all'ombelico e le altre due punture di 5 mm in entrambe le fosse iliache) nella prima fase follicolare (dopo l'interruzione del ciclo mestruale o sanguinamento da sospensione). Il telescopio a zero gradi (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) è stato introdotto per visualizzare la cavità peritoneale. Il bacino è stato accuratamente ispezionato per qualsiasi patologia e le ovaie sono state esaminate per le caratteristiche dell'ovaio policistico (ingrossamento ovarico bilaterale con superficie liscia e lucida non rotta dalle solite rughe e capsula spessa, liscia e biancastra). Il test del blu di metilene è stato eseguito per tutte le pazienti per esaminare la pervietà tubarica e la pervietà tubarica bilaterale è obbligatoria prima della perforazione ovarica.

È stata utilizzata una sonda per elettrocauterizzazione monopolare appositamente progettata per penetrare la capsula ovarica in 4 punti (indipendentemente dalle dimensioni dell'ovaio), con l'ausilio di una breve scarica di diatermia monopolare. La sonda (che ha un ago distale in acciaio inossidabile che misura 10 mm di lunghezza e 2 mm di diametro) è stata applicata alla superficie dell'ovaio ad angolo retto per evitare lo slittamento e per minimizzare il danno superficiale. È stata utilizzata una corrente di coagulazione monopolare con un'impostazione di potenza di 40 W. L'ago è stato spinto attraverso la capsula ovarica per circa 4 mm di profondità nel tessuto ovarico e l'elettricità è stata attivata per 4 secondi. L'ovaio è stato quindi raffreddato utilizzando 200 ml di soluzione cristalloide prima di rilasciare il legamento.

Azione supplementare:

La valutazione del testosterone totale e del flusso sanguigno (PI - RI) della regione subendometriale è stata eseguita nuovamente nella prima fase follicolare (giorni 2-4 del ciclo mestruale) della prima mestruazione spontanea postoperatoria (che si è verificata entro 10 settimane dall'intervento ). Nelle pazienti senza mestruazioni, il testosterone totale e la valutazione del flusso sanguigno sono stati eseguiti entro la fine delle 10 settimane. Nelle pazienti mestruate, questo ciclo è stato monitorato per rilevare l'ovulazione. L'ovulazione è stata valutata mediante ecografia transvaginale seriale fino alla visualizzazione del follicolo pre-ovulatorio di almeno 18 mm. L'ovulazione è stata confermata osservando il collasso del follicolo alla successiva ecografia transvaginale, la comparsa di liquido nel cul-de-sac e un livello elevato di progesterone sierico medio-luteale > 5 ng/ml. Il gruppo di ovulazione è stato informato per segnalare il verificarsi del concepimento naturale per 6 mesi dopo il LOD. La gravidanza è stata diagnosticata mediante test di gravidanza positivo con visualizzazione del sacco gestazionale intrauterino mediante ecografia transvaginale.

Pazienti che non hanno avuto le mestruazioni (la gravidanza è stata inizialmente esclusa) o che non hanno ovulato entro 10 settimane dopo la perforazione, come evidenziato da scarsa o nessuna crescita follicolare mediante follicolometria ecografica transvaginale seriale e basso livello di progesterone sierico medio-luteale < 5 ng/ml sono state inviate ad un altro gruppo di ricercatori per la rivalutazione