Laparoscopische eierstokboringen en subendometriale bloedstroom (PCOS)

Effect van laparoscopische ovariumboringen op subendometriale bloedstroom bij vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom

Patienten en methodes:

Deze interventionele studie werd uitgevoerd in de afdeling Obstetrie en Gynaecologie (Infertiliteit, Echografie en Gynaecologische endoscopie-eenheden), Faculteit Geneeskunde, Zagazig Universitaire Ziekenhuizen in de periode tussen juli 2016 en oktober 2017. De studie omvatte 200 onvruchtbare vrouwen (primaire of secundaire onvruchtbaarheid) met PCOS die de polikliniek voor onvruchtbaarheid bijwoonden en voldeden aan de volgende inclusiecriteria: 1- Patiënten in de leeftijd van 20 tot 34 jaar; 2- BMI 18-25 kg/m2; 3- PCOS werd gediagnosticeerd volgens Rotterdamse criteria, 2003 (twee criteria zijn voldoende voor diagnose van PCOS): (i) oligo- en/of a-ovulatie; die zich klinisch manifesteert door amenorroe of oligomenorroe, (ii) hyperandrogenisme (klinisch en/of biochemisch); (hirsutisme en/of verhoogde serumspiegel van totaal testosteron), (iii) polycysteuze eierstokken door middel van echografie (elke eierstok bevat 12 of meer follikels van 2-9 mm en/of ovariumvolume van meer dan 10 ml), (we includeerden alleen patiënten die had de drie criteria van PCOS), en eerder gedocumenteerde anovulatie door transvaginale echografie van folliculaire monitoring terwijl incrementele doses clomifeencitraat werden ingenomen (clomifeencitraatresistent); 4- Hysterosalpingografie en sperma-analyse van de echtgenoot waren normaal bij alle proefpersonen. 5- Alle vrouwen in de studie waren vrij van enige medische ziekte en hadden in de laatste 6-9 maanden voor de studie geen andere medicijnen gekregen dan clomifeencitraat.

Uitsluitingscriteria waren: 1- Andere PCOS-achtige syndromen (congenitale bijnierhyperplasie met late aanvang - androgeenproducerende tumoren - syndroom van Cushing), hyperprolactinemie en schildklierafwijkingen; 2- Grove ovariumpathologie ofwel preoperatief gediagnosticeerd door echografie of intraoperatief door laparoscopie; 3- Elke uteriene pathologie die preoperatief is gediagnosticeerd door middel van echografie, HSG of hysteroscopie; of intraoperatief door endoscopie en waarvan wordt vermoed dat het onvruchtbaarheid veroorzaakt; 3- Andere oorzaken van onvruchtbaarheid, zelfs indien gediagnosticeerd tijdens laparoscopie, zoals pathologie van de eileiders en bekkenendometriose of verklevingen; 4- Eerdere operaties aan baarmoeder, eileiders of eierstokken. 5- Contra-indicaties voor laparoscopie en algemene anesthesie; 6- Zwangerschap vóór de eerste postoperatieve menstruatiecyclus.

Na een volledig gedetailleerde anamnese, algemeen, abdominaal en lokaal onderzoek en uitsluiting van eventuele bijbehorende medische aandoeningen, werd transabdominale en/of transvaginale echografie uitgevoerd om patiënten met eierstok- of bekken-abdominale massa's uit te sluiten. Er werden andere onderzoeken uitgevoerd om te voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria (serumprolactineniveau, vrij T3, vrij T4, TSH). De serumspiegel van totaal testosteron werd gemeten in de vroege folliculaire fase (dag 2-4 van de spontane cyclus bij patiënten met oligomenorrhie). Om de studie te starten bij amenorrhische patiënten (na uitsluiting van zwangerschap) kregen ze progesteron (oraal norethisteronacetaat 10 mg per dag gedurende 5 dagen) om onttrekkingsbloeding op te wekken en totaal testosteron werd gemeten in dagen 2-4 van deze onttrekkingsbloeding. Totaal testosteron werd gedaan voor alle patiënten in het laboratorium van Zagazig Universitaire Ziekenhuizen door Electrochemiluminescentie (ECL) technologie (Cobas e 411 analysator-Roche Diagnostics GmbH-D-68298 Mannheim-Duitsland).

Transvaginale 2D-kleuren Doppler-sonde van Voluson 730 pro V-machine (GE healthcare, Oostenrijk met een 3,5 MHz sectortransducer voor TAS en 7,5 MHz sectortransducer voor TVS) werd gebruikt. Terwijl de patiënten in lithotomiepositie waren na evacuatie van hun urineblaas en op dezelfde dagen van de totale testosteronspiegeltest, werd baseline 2D TVS gebruikt om de baarmoeder te onderzoeken op afwijkingen en de baarmoedergrootte en endometriumdikte te meten en vervolgens PCO-criteria te identificeren in zowel eierstokken als eierstokvolume werd gemeten met behulp van ellipisoïde prolaatformules (lengte x breedte x hoogte x 0,523, die automatisch wordt berekend door de software van het ultrasone apparaat), (elke eierstok bevat 12 of meer follikels van 2-9 mm en/of eierstok volume meer dan 10 ml), dan wordt een Doppler-echografie in kleur uitgevoerd om de subendometriale bloedstroom te beoordelen. Het subendometriumgebied werd bij elke vrouw geobserveerd en geanalyseerd met behulp van kleur- en krachtdopplerflow-echografie. Door middel van kleur- en vermogens-Doppler-stroombeeldvorming werd gezocht naar kleursignalen in het subendometriumgebied en werden gebieden met maximale kleurintensiteit, die de grootste Doppler-frequentieverschuivingen vertegenwoordigen, gevisualiseerd en vervolgens geselecteerd voor gepulseerd Doppler-onderzoek. Pulsatie-index (PI) en weerstandsindex (RI) werden berekend in elke geselecteerde Doppler-golf.

Laparoscopische eierstokboringen werden uitgevoerd onder algemene anesthesie met goede spierrelaxatie en endotracheale intubatie met behulp van de drie-punctietechniek (één punctie 10 mm bij de navel en de andere twee puncties 5 mm bij beide iliacale fossa) in de vroege folliculaire fase (na het stoppen van de menstruatie of onttrekkingsbloeding). De nulgradentelescoop (Karl Storz, Tuttlingen, Duitsland) werd geïntroduceerd om de peritoneale holte te visualiseren. Het bekken werd grondig geïnspecteerd op eventuele pathologieën en de eierstokken werden onderzocht op kenmerken van polycysteus ovarium (bilaterale vergroting van de eierstokken met glad glinsterend oppervlak ononderbroken door de gebruikelijke rimpels en dikke, gladde, witachtige capsule). Methyleenblauw-test werd uitgevoerd voor alle patiënten om de doorgankelijkheid van de eileiders te onderzoeken en bilaterale doorgankelijkheid van de eileiders is verplicht vóór het boren van de eierstokken.

Een speciaal ontworpen monopolaire elektrocauterisatiesonde werd gebruikt om het ovariumkapsel op 4 punten (ongeacht de grootte van de eierstok) te penetreren met behulp van een korte uitbarsting van monopolaire diathermie. De sonde (die een distale roestvrijstalen naald heeft met een lengte van 10 mm en een diameter van 2 mm) werd in een rechte hoek op het oppervlak van de eierstok aangebracht om wegglijden te voorkomen en oppervlaktebeschadiging te minimaliseren. Er werd een monopolaire coagulatiestroom bij een vermogensinstelling van 40 W gebruikt. De naald werd ongeveer 4 mm diep door het ovariumkapsel in het ovariumweefsel geduwd en gedurende 4 seconden werd elektriciteit geactiveerd. De eierstok werd vervolgens gekoeld met behulp van 200 ml kristalloïde oplossing voordat het ligament werd losgelaten.

Opvolgen:

Totaal testosteron en bloedstroombeoordeling (PI - RI) van het subendometriumgebied werden opnieuw uitgevoerd in de vroege folliculaire fase (dag 2-4 van de menstruatiecyclus) van de eerste postoperatieve spontane menstruatie (die optrad binnen 10 weken na de operatie ). Bij niet-menstruerende patiënten werden tegen het einde van de 10 weken het totale testosteron en de bloedstroombeoordeling uitgevoerd. Bij menstruerende patiënten werd deze cyclus gecontroleerd om ovulatie te detecteren. Ovulatie werd beoordeeld door seriële transvaginale echografie tot visualisatie van pre-ovulatoire follikel van ten minste 18 mm. De ovulatie werd bevestigd door het zien van de ineenstorting van de follikel bij daaropvolgende transvaginale echografie, het verschijnen van vocht in de Cul-de-sac en een verhoogde progesteronspiegel in het mid-luteale serum >5 ng/ml. Ovulerende groep werd geïnformeerd om het optreden van natuurlijke bevruchting gedurende 6 maanden na LOD te melden. Zwangerschap werd gediagnosticeerd door een positieve zwangerschapstest met het zien van een intra-uteriene zwangerschapszak door middel van transvaginale echografie.

Patiënten die niet menstrueerden (zwangerschap was in eerste instantie uitgesloten) of niet ovuleerden binnen 10 weken na het boren, zoals bleek uit slechte of geen folliculaire groei door seriële transvaginale echografie folliculometrie, en lage mid-luteale serumprogesteronspiegel < 5 ng/ml werden doorverwezen aan een andere groep onderzoekers voor herevaluatie