Снижение заболеваемости туберкулезом с помощью АРТ и проекта скрининга на туберкулез (TREATS)

1. ЗАДАЧИ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Общая цель данного проекта заключается в измерении воздействия комбинированного вмешательства по борьбе с ТБ/ВИЧ в виде скрининга населения на ТБ в сочетании с всеобщим тестированием и лечением (UTT) на ВИЧ, проводимым в течение 4 лет, на ТБ заболеваемость, распространенность и заболеваемость туберкулезной инфекцией.

1.1 Цели исследования

1. Чтобы сравнить воздействие на население комбинированного вмешательства по ТБ/ВИЧ, состоящего из скрининга на туберкулез на уровне населения в сочетании с всеобщим тестированием и лечением (UTT) на ВИЧ, на:

   а. Распространенность заболевания туберкулезом в случайно выбранной выборке лиц старше 15 лет b. Заболеваемость туберкулезом в случайно выбранной когорте подростков и молодых людей (15-24 лет) c. Влияние на заявленную бактериологически подтвержденную заболеваемость легочным ТБ в родительском исследовании HPTN071. Популяционная когорта участников в возрасте 18–44 лет за последние 24 месяца наблюдения (2017–2018 гг.) d. Влияние на показатели регистрации бактериологически подтвержденных случаев легочного ТБ среди взрослых (≥18 лет), проживающих в исследуемых сообществах, в период 2017-2018 гг. e. Клиническая характеристика и результаты лечения бактериологически подтвержденных случаев туберкулеза легких у участников популяционной когорты в возрасте 18-44 лет за 36 месяцев f. Текст научной работы на тему «Клиническая характеристика и результаты лечения бактериологически подтвержденных случаев туберкулеза легких у взрослых (≥18 лет), проживающих в исследуемых населенных пунктах более 60 мес (2014-2018 гг.)»

2. Понять, каким образом комбинированное вмешательство PopART по борьбе с ТБ/ВИЧ может повлиять на ТБ путем измерения эффективности выявления случаев заболевания по ВИЧ-статусу, изменениям в зарегистрированных случаях ТБ и зарегистрированной заболеваемости ТБ.

3. Чтобы использовать качественные методы для оценки реализации вмешательств PopART:

   1. описание стигматизации ТБ и популярного понимания ТБ среди членов сообщества на основе продольных данных (2004–2018 гг.) Из выбранных сообществ
   2. описание опыта пациентов с диагностированным ТБ и их домохозяйств в местах вмешательства и контроля, а также вмешательства в домохозяйствах и стандартных услуг медицинских учреждений

4. Чтобы использовать математическое моделирование для оценки:

   а. Влияние различных компонентов вмешательства PopART (универсальная АРТ и скрининг на ТБ) на воздействие на ТБ b. Прогнозируемое влияние этого вмешательства на ТБ в других условиях и факторы, влияющие на это

5. Используйте методы экономического анализа в сочетании с математическим моделированием для измерения экономической эффективности вмешательства PopART с точки зрения его воздействия на ТБ.
6. Оценить новые методы измерения воздействия мероприятий общественного здравоохранения на ТБ а. Оценить роль QuantiFERON® Gold Plus в оценке эпидемиологического воздействия противотуберкулезных вмешательств на инфицирование туберкулезом b. Оценить новые биомаркеры для оценки предикторов прогрессирования инфекции M.tuberculosis до активного заболевания («начальный ТБ») c. Сравнить новый метод измерения распространенности активного ТБ, включая Xpert® MTB/RIF Ultra в сочетании с компьютерной цифровой рентгенографией органов грудной клетки (CAD4TB), с традиционными методами с точки зрения затрат и эффективности.
7. Увеличить возможности африканских полевых центров для проведения крупных кластерных рандомизированных испытаний посредством сотрудничества юг-юг, а также север-юг.

8. Для информирования глобальной политики:

   а. О затратах и ​​эффективности вмешательства PopART для борьбы с ТБ b. О стратегиях измерения бремени ТБ на уровне населения

9. Повысить осведомленность исследователей, спонсоров, руководителей программ и гражданского общества о влиянии комбинированного вмешательства по борьбе с ТБ/ВИЧ, состоящего из скрининга населения на ТБ и всеобщего тестирования и лечения на ВИЧ, для информирования будущих подходов к эффективной борьбе с ТБ.

1.2 Дизайн исследования

Исследование HPTN 071(PopART) представляет собой кластерно-рандомизированное исследование с тремя группами по комбинированной профилактике ВИЧ, включая универсальное тестирование и лечение ВИЧ (UTT), которое проводится в 21 сообществе в Замбии и Южной Африке. Первичным результатом является заболеваемость ВИЧ на уровне сообщества, измеренная в случайно выбранной когорте примерно из 40 000 взрослых (когорта населения HPTN071). Испытание спонсируется DAIDS и управляется через Сеть испытаний по профилактике ВИЧ (HPTN). Регистрация исследования ClinicalTrials.gov NCT01900977.

Проект TREATS вложен в испытание HPTN 071 (PopART). В HPTN071 было две группы вмешательства (группа A и B), которые отличались тем, что в обеих группах проводилось одно и то же вмешательство на уровне сообщества (см. ниже), но в группе A ВИЧ-позитивные люди получали универсальную АРТ независимо от количества CD4, тогда как в группе B национальные рекомендации по количеству CD4 были использованы. В ходе исследования пороги для начала АРТ изменились таким образом, что универсальная АРТ независимо от количества CD4 предоставляется во всех группах исследования.

Рандомизация 21 сообщества (кластера) для исследования HPTN071 была выполнена с использованием сопоставления троек. В каждом триплете одно сообщество было случайным образом распределено в каждую из трех групп исследования с использованием процесса ограниченной рандомизации для обеспечения баланса по ключевым ковариатам. Сообщества были объединены в тройки по географическому признаку и расчетной исходной распространенности ВИЧ. Рандомизация была проведена на публичной церемонии в 2013 году. По практическим причинам нет ослепления в отношении того, какой кластер находится в какой группе вмешательства, однако персонал лаборатории, анализирующий биологические образцы на предмет первичных исходов, не вслепую относится к группе исследования, а исследователи не вслепую получают данные об исходах за пределами исходного уровня.

2. ИЗУЧЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

2.1 Вмешательство

Вмешательство HPTN071 (PopART) (группа A) состоит из пакета комбинированных мероприятий по профилактике ТБ/ВИЧ, включая активное выявление случаев (ACF) для ТБ и универсальное тестирование и лечение (UTT) для ВИЧ. Вмешательство проводилось в течение четырех лет местными медицинскими работниками, называемыми общественными поставщиками помощи при ВИЧ (CHiP), которые отвечали за определенную зону в своем сообществе. Они ходили от двери к двери в пределах своей зоны, следя за тем, чтобы каждый член населения имел доступ к сообщениям о профилактике ВИЧ и ТБ, ежегодному скринингу на симптомы ТБ, тестированию на ВИЧ и скрининг на инфекции, передающиеся половым путем, презервативам, направлениям на добровольное мужское медицинское обрезание и, для ВИЧ положительные лица, направление на лечение и АРТ независимо от количества CD4. Во время каждого ежегодного визита каждый член сообщества проходил скрининг на наличие симптомов ТБ и образцы мокроты, взятые у всех, у кого были симптомы для диагностики ТБ, и тестировались с использованием Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Саннивейл, Калифорния) у ВИЧ-инфицированных лиц. положительный и микроскопия мазка для тех, кто был ВИЧ-отрицательным. Все лица с симптомами наблюдались, чтобы убедиться, что результаты были доступны, и при необходимости были сделаны соответствующие направления для дальнейшего исследования. Больные с диагностированным ТБ направлялись на лечение в обычные государственные медицинские учреждения (HCF) и лечились по стандартным 6-месячным схемам лечения ТБ с лекарственной чувствительностью и направлялись на лечение в соответствии с национальными рекомендациями, если у них было лекарственно-устойчивое заболевание. Все виды лечения туберкулеза были предоставлены государственными ЛПУ. Все ВИЧ-положительные лица, обратившиеся в клинику за помощью в связи с ВИЧ, прошли скрининг на ТБ с использованием скрининга симптомов, а лица с симптомами были проверены с помощью Xpert® MTB/RIF в соответствии со стандартной национальной политикой, и им была предложена профилактическая терапия изониазидом (ИПТ), если они были бессимптомный. CHiP собирали данные об использовании вмешательства (данные CHiP).

Вмешательство HPTN071 (PopART) в группе B было таким же, как и в группе A, и состояло из пакета комбинированных мероприятий по профилактике ТБ/ВИЧ, включая активное выявление случаев (ACF) для ТБ и UTT для ВИЧ, проводимых в сообществе. В отличие от группы А, в группе В для начала АРТ использовались национальные рекомендации по подсчету CD4. В ходе испытания пороги для начала АРТ изменились с 500 до 350 CD, а затем, в 2016 г., на всеобщую АРТ независимо от количества CD4.

2.2 Стандарт ухода

Сообщества группы C стандартного лечения имели доступ к услугам тестирования на ВИЧ (обычно в медицинском учреждении), помощи при ВИЧ и предоставлению АРТ в соответствии с национальными рекомендациями, которые с середины 2016 года включают начало АРТ независимо от количества CD4. Выявление случаев ТБ является «пассивным», т. е. зависит от того, обращаются ли люди с симптомами в медицинское учреждение. Диагностика ТБ проводилась в соответствии с национальными рекомендациями, включая Xpert®TB/RIF для ВИЧ-инфицированных. Все диагностированные случаи ТБ лечились так же, как и в группе вмешательства. Скрининг и профилактика ТБ в клиниках по уходу за ВИЧ-инфекцией проводились как есть в группе вмешательства.

3. ПРОЦЕДУРЫ ИЗУЧЕНИЯ

3.1 Инфекционная когорта

Исследование будет проводиться в 7 сообществах группы A (вмешательство) и 7 сообществах группы C (стандартное лечение) исследования HPTN071 (PopART). В каждом сообществе будет набрана когорта из 300 подростков и молодых людей (в возрасте 15-24 лет) (всего 4200 человек).

3.1.1 Отбор проб/набор инфекционной когорты

В 2013 году было зарегистрировано местонахождение каждого домохозяйства в сообществе. Это обеспечивает основу выборки для отбора домохозяйств. Территория исследуемого сообщества будет разделена на кварталы, каждый из которых будет состоять примерно из 40 домохозяйств в Замбии и примерно 55 домохозяйств в Южной Африке, исходя из того, что в результате ожидается, что в среднем около 15 человек в возрасте 15–24 лет будут зарегистрированы в каждый блок в обеих странах. Блоки будут посещаться в случайном порядке. Ожидается, что будет посещено 20 кварталов, чтобы достичь требуемого размера выборки в каждом сообществе с минимум 10 кварталами и стратифицированной выборкой (с разделением каждого сообщества на «зоны») для обеспечения хорошего географического представительства.

Все домохозяйства в пределах квартала имеют право на участие, и к ним будет подходить поквартирно. После объяснения исследования у ответственного взрослого будет запрошено разрешение на подсчет всех членов домохозяйства. Члены домохозяйства в возрасте 15–24 лет, прожившие в сообществе 2 года и более и ожидающие/планирующие проживать в нем не менее 9 месяцев в течение календарного года в течение следующих 2 лет, получают пригласительный билет и приглашаются на участие в исследовании.

Набор персонала

Подходящие лица, откликнувшиеся на наше приглашение, будут замечены либо у себя дома, либо в центральном центре каждого сообщества, это может быть местное медицинское учреждение или какой-либо другой клинический исследовательский центр, либо в обоюдно согласованном удобном месте. На этом сайте будет предоставлена ​​дополнительная информация об исследовании, будет подтверждено право на участие, а также может быть предоставлено информированное согласие и согласие.

Участники в возрасте > 18 лет предоставят письменное согласие. Лица моложе 18 лет предоставят письменное согласие, и им потребуется письменное согласие их родителей или опекунов, прежде чем участвовать в исследовании.

3.1.2 Процедуры и мероприятия

Базовая оценка

1. Подготовленные ассистенты-исследователи (РА) зададут давшим согласие молодым людям структурированный вопросник, который будет включать информацию о социально-демографических данных, предыдущей истории ТБ и ВИЧ, факторах риска ТБ и ВИЧ и социальных сетях. Информация о местоположении, включая контактные номера участников и их семей, будет использоваться для облегчения контактных звонков в середине года.
2. Будут проведены физические измерения роста и веса.
3. Будет проведен скрининг на симптомы ТБ, а Xpert MTB/RIF будет проведен на образцах мокроты, предоставленных всем участникам с симптомами.
4. Будет взято до 15 мл крови на анализы, включая тест QFT Plus, тестирование на ВИЧ и для хранения для дополнительного тестирования на биомаркеры ТБ или другие респираторные патогены.
5. Любой участник с положительным тестом QFT Plus на исходном уровне будет оцениваться исследовательским персоналом на наличие активного туберкулеза и консультироваться относительно его необходимости в профилактической терапии изониазидом (IPT), которая в настоящее время предлагается ВИЧ-положительным людям.
6. Всем участникам будет предложено пройти тестирование на ВИЧ с использованием экспресс-тестов в соответствии с национальными рекомендациями на исходном уровне и в течение последующего периода. Любой вновь диагностированный ВИЧ-положительный будет связан с АРТ.
7. IPT будет предлагаться в соответствии с национальными рекомендациями

Следовать за

Всем участникам будет предложено вернуться для последующих посещений через 12 и 24 месяца.

Участников проинформируют о признаках и симптомах туберкулеза, и им будет предложено вернуться в исследовательский центр, если будут отмечены какие-либо симптомы, указывающие на туберкулез. Последующие контакты будут установлены для всех участников, у которых выявлен ВИЧ-положительный статус или у которых диагностирован туберкулез, чтобы убедиться, что связь с медицинским обслуживанием произошла.

Процедуры при контрольных визитах через 12 и 24 месяца

1. Участники будут опрошены с использованием стандартизированной анкеты, включающей виды деятельности и социальные сети, а также контакты с ТБ.
2. Всем участникам будут заданы дополнительные вопросы о передаче/отслеживании туберкулеза и схемах социальных контактов.

2. У всех участников будет взята кровь для повторного тестирования с использованием QFT-plus и для хранения для других тестов, как и на исходном уровне.

3. Участники также пройдут скрининг на ТБ с использованием стандартного скрининга симптомов и попросят предоставить один образец мокроты, чтобы мы могли провести тест на ТБ с помощью Xpert MTB/RIF.

4. Всем участникам будет предложено пройти тестирование на ВИЧ с использованием экспресс-тестирования на ВИЧ.

Любой участник, у которого при любом последующем посещении будет обнаружен ТБ или ВИЧ, будет направлен в клинику для дальнейшего обследования и лечения. У всех ВИЧ-положительных участников будет проведен подсчет CD4 в ЛПУ, и участника спросят, может ли исследовательская группа получить доступ к медицинским записям, включая результаты подсчета CD4 и вирусной нагрузки ВИЧ. Любой участник, идентифицированный как ВИЧ-положительный, посещающий HCF, также будет направлен на ПТИ на 6 месяцев в соответствии с национальными рекомендациями. Это будет сделано в клинике ВРТ. Во время исследовательского визита любая другая медицинская проблема, с которой столкнется исследовательская группа, будет направлена ​​в соответствующие службы HCF.

Между визитами (например, в 6 и 18 месяцев) будут совершаться телефонные звонки для проверки местонахождения участников и проверки их здоровья. Ожидается, что это снизит потери на последующее наблюдение.

Лабораторные процедуры

При каждом посещении будет браться до 15 мл крови для анализов, включая тестирование Quantiferon Plus, тестирование на ВИЧ, а также для хранения дополнительных тестов для изучения биомаркеров хозяина и микобактерий туберкулеза (MTB), которые могут предсказать прогрессирование активного заболевания туберкулезом, улучшить течение заболевания/ диагностика инфекции и мониторинг реакции на лечение ТБ, а также изучение роли различных вирусных инфекций в этиологии ТБ.

3.2 Исследование распространенности

Сбор данных будет осуществляться в двух странах во всех сообществах TREATS 21 в ответвлениях A, B и C, начиная с 2019 года. В каждом сообществе примерно в группах A и B будет зачислено около 2000 человек и 4000 человек в группе C.

3.2.1 Выборка/набор участников обследования распространенности.

21 община состоит из переписных зон, в каждой из которых насчитывается примерно 300-500 домохозяйств и ожидается около 1300 взрослых (15 лет и старше) в каждой зоне. Зоны переписи будут дополнительно подразделены на «блоки», каждый из которых включает ~ 40–60 домохозяйств, в которых проживает 100–150 взрослых (15 лет и старше). Блоки будут сгруппированы географически, чтобы можно было проводить стратифицированную выборку, что обеспечит хороший географический охват всего сообщества. Блоки будут отобраны случайным образом со стратифицированной выборкой, а затем все домохозяйства в пределах блока выборки будут иметь право на включение в исследование до тех пор, пока в разные сообщества.

Набор персонала

В центре каждой переписной зоны будет создан мобильный полевой участок (MFS), где будет размещена платформа OneStopTB (грузовик с цифровым рентгеновским аппаратом и прибором Xpert®) и будут установлены палатки для проведения различных процедур обследования. Мероприятия по мобилизации сообщества будут проводиться для повышения осведомленности членов сообщества, а затем каждая выбранная зона будет перечисляться блок за блоком. Список переписи будет проводиться путем систематического перемещения от дома к дому, чтобы охватить все жилища в выбранных кварталах. В каждом домохозяйстве будут перечислены все лица, имеющие право на участие в обследовании распространенности ТБ (постоянные жители и возраст ≥15 лет). Те, кто имеет право, будут приглашены в MFS. На этом сайте будет предоставлена ​​дополнительная информация об исследовании и подтверждено право на участие.

Участники в возрасте > 18 лет предоставят письменное согласие. Лица моложе 18 лет предоставят письменное согласие, и им потребуется письменное согласие их родителей или опекунов, прежде чем участвовать в исследовании.

3.2.2 Процедуры и мероприятия

Всем зарегистрированным участникам после их согласия/согласия будет задан ряд вопросов для определения социально-демографических и других ключевых характеристик обследуемой совокупности для анализа. Индивидуальные факторы могут включать курение, употребление алкоголя, образование, семейное положение, опыт работы на шахтах, работу в сфере здравоохранения. Также будут включены вопросы, связанные со стигмой в связи с туберкулезом, а также вопросы о тестировании на ВИЧ, ВИЧ-статусе, использовании АРТ и вмешательстве PopART. Социально-экономический статус также будет определяться на уровне домохозяйства. Используя пригласительный билет со штрих-кодом, все зарегистрированные участники будут приглашены на обследование на туберкулез в MFS.

По прибытии в MFS участники будут зарегистрированы на стойке регистрации с использованием штрих-кода, где будет проверена их личность и соответствие требованиям, после чего будет проведен скрининг на ТБ. Скрининг на туберкулез будет состоять из скрининга симптомов и рентгенографии грудной клетки для всех зачисленных участников. Всем тем, кто сообщает о симптомах, будут заданы подробные вопросы о поведении, связанном с обращением за медицинской помощью. Цифровые рентгенограммы грудной клетки (CXR) будут считываться автоматически с помощью CAD4TB, программного продукта, который принимает в качестве входных данных одну фронтальную рентгенограмму грудной клетки в виде изображения DICOM и создает несколько выходных данных.

Все люди, у которых есть положительный результат скрининга симптомов и/или аномальный рентгенограмма (на основании их оценки CAD4TB), имеют право на исследование мокроты. Участники, отказывающиеся пройти CXR или скрининг симптомов, автоматически получают право на сдачу мокроты. Всем подходящим кандидатам будет предложено сдать образцы мокроты для диагностики ТБ с помощью Xpert® MTB/RIF. Экспертное тестирование будет проводиться в мобильном грузовике обученным техническим персоналом, и результаты должны быть доступны в течение 2 часов. Все лица, у которых диагностирован ТБ после подтверждающего тестирования, будут направлены в ближайшее медицинское учреждение для начала лечения/подключения к медицинской помощи в соответствии с национальными рекомендациями по лечению ТБ в стране. Подтверждающее тестирование необходимо в условиях обследования распространенности ТБ, чтобы избежать ложноположительных результатов, учитывая более низкий уровень распространенности ТБ, чем в обычных условиях клиники. В случае ошибочных результатов тест будет повторен.

Всем участникам будет предложено тестирование на ВИЧ-консультирование с использованием экспресс-тестов в соответствии со стандартным протоколом в мобильном полевом пункте. Лица с известным ВИЧ-положительным статусом не будут проходить повторное тестирование. Любой вновь диагностированный ВИЧ-положительный будет связан с АРТ.

У участников, живущих с ВИЧ, и у всех недавно диагностированных ВИЧ-позитивных будет запрашиваться разрешение на забор крови из пальца для тестирования на вирусную нагрузку и секвенирование ВИЧ для филогенетического анализа и анализа устойчивости к лекарствам от ВИЧ. Другие вирусы, такие как вирус гепатита С, будут проверены так же, как и ВИЧ.

Исследовательская группа позаботится о том, чтобы результаты CXR были возвращены участникам. Это может быть в режиме реального времени или потенциально по запросу участника по другому маршруту для тех, кто не хочет ждать результатов своего CXR. Эти результаты могут быть возвращены участнику во время второго визита, во время посещения домохозяйства исследовательской группой или в виде текстового сообщения.

Чтобы убедиться, что другие признаки в легких, помимо туберкулеза, должным образом учтены, все изображения с высоким баллом CAD4TB (подлежит подтверждению после пилотного проекта) будут прочитаны опытным радиологом в центральном пункте с помощью телечтения, чтобы выяснить, есть ли необходимость в направлении. для других заболеваний легких, кроме туберкулеза. Направления будут сделаны в ближайший соответствующий HCF в зависимости от результатов. Любой участник, не посещающий клиническое наблюдение, будет проверен исследовательской группой в течение 2-4 недель после теста.

3.3 Научные исследования внедрения

3.3.1 Анализ вторичных данных

Вторичный анализ данных будет использовать два источника данных:

• Данные рутинной регистрации случаев ТБ (хранящиеся в регистрах ТБ и содержащие информацию обо всех больных, начавших лечение ТБ, включая результаты микробиологического исследования, ВИЧ-статус и результаты лечения) для всех взрослых, проживающих в сообществах Pop-ART (N=330 000) с 2014 по 2014 гг. 2018.
• Данные когорты населения (N=28 000), связанные с данными регистрации случаев ТБ. Подробные данные на индивидуальном уровне собираются ежегодно в когорте в течение примерно 36 месяцев наблюдения за каждым участником (в период с 2014 по 2018 год). При каждом посещении членов когорты спрашивают, начали ли они лечение ТБ в предыдущем году, и если да, то получают уникальные идентификационные номера случаев ТБ из карточек пациентов. Данные когорты населения будут связаны с данными регистрации случаев ТБ, что позволит проверить все диагнозы ТБ в когорте, а также определить результаты микробиологического исследования и результаты лечения ТБ.

Сбор данных и управление ими: будут собираться данные об уведомлении о случаях ТБ в период с 01/2011 по 12/2018 с результатами лечения до 06/2019. Это позволяет исследовать исторические тенденции и данные во время и сразу после вмешательства PopART. Данные когорты населения будут связаны с данными регистрации случаев ТБ. Обезличенные наборы данных (данные когорты населения, связанные с данными об уведомлении о случаях ТБ и общими данными об уведомлении о случаях ТБ) будут созданы и использованы для достижения целей исследования.

В рамках HPTN071 данные об использовании интервенций только в местах проведения интервенций собираются в электронном виде и ежегодно обобщаются. Эти показатели процесса вмешательства будут использоваться для документального подтверждения того, насколько масштабы вмешательства, особенно скрининга и диагностики ТБ, различаются в разных сообществах, а также для изучения связи между этими мерами и показателями регистрации случаев ТБ на уровне сообществ. Кроме того, показатели процесса вмешательства будут проанализированы по возрасту, полу и другим социально-демографическим характеристикам для изучения неравенства в использовании/распределении вмешательства различными группами населения.

3.3.2 Качественные исследования

Качественные исследования будут проводиться как в Замбии, так и в Южной Африке.

Будут выполнены следующие мероприятия:

• Полуструктурированные интервью с лицами в возрасте ≥18 лет и их домохозяйствами, которые входят в существующую качественную когорту, для изучения взаимосвязи между ТБ и ВИЧ, общепринятого понимания ТБ, вариантов лечения ТБ, стигматизации ТБ и последствий отсутствия случаев ТБ. Социальная наука PopART создала когорту, представляющую различные решения и исходы в связи с ВИЧ (тестировать/не тестировать, ВИЧ-отрицательные/ВИЧ-положительные, люди, живущие с (ЛЖВ), получающие лечение/ЛЖВ, не получающие лечения) и различные гендерные и возрастные группы. Команда 2016-2018 гг. Приблизительно 8 человек в одном сообществе A и C из каждой страны (n = 32) и их домохозяйства будут повторно посещены и им будут заданы вопросы, касающиеся ТБ.
• Полуструктурированные интервью с заинтересованными сторонами, предоставляющими противотуберкулезные услуги, для определения доступных противотуберкулезных услуг (группы A и C), включая историческую перспективу истории противотуберкулезных услуг в каждом конкретном месте. Следователи будут тесно сотрудничать с группой по взаимодействию с общественностью для этой деятельности.
• Обсуждения в фокус-группах с 10–12 общественными поставщиками помощи при ВИЧ (CHiP) в каждом учреждении группы A (примерно n = 84) для ретроспективного документирования их опыта предоставления услуг по борьбе с ТБ в рамках более широкой интервенции PopART и с конкретными сообществами.
• Углубленные интервью с ключевыми специалистами по ТБ для описания их опыта оказания противотуберкулезной помощи и роли других заинтересованных сторон (n = 14; группы A и C).
• Углубленные интервью с больными ТБ и их домохозяйствами в центрах вмешательства (n=49–7 на центр Arm A в обеих странах). Углубленные интервью будут проводиться с использованием методов участия, включая картографирование тела и сетевые диаграммы (для мобильности и путей распространения ТБ), чтобы определить роль ТКМП, опыт пациента в заболевании ТБ, а также факторы и препятствия для диагностики и лечения со стороны домохозяйства. и точка зрения пациента.
• Углубленные интервью с больными ТБ и их домохозяйствами, диагностированными путем пассивного выявления случаев (стандарт оказания медицинской помощи на уровне медицинских учреждений) в медицинских учреждениях в местах проведения мероприятий (n = 49–7 на место группы А в обеих странах). Инструмент исследования будет аналогичен сравнительному опросу тех, кому был поставлен диагноз с помощью CHiP, но скорее исследует роль медицинского учреждения и других служб. Больные ТБ будут выявляться с помощью противотуберкулезных служб в медицинском учреждении, и в каждом учреждении будет набран ряд возрастных и гендерных групп (в возрасте 18 лет и старше). Исследователи будут спрашивать пациентов с туберкулезом, могут ли они проводить их домой и брать интервью у них и членов их домохозяйств дома.

3.4 Математическое моделирование

Программное обеспечение модели будет разработано в рамках проекта в виде пакета R с открытым исходным кодом, а базовая детерминированная модель раздельной передачи будет написана на Fortran 90.

Работа по разработке этой модели состоит из трех основных компонентов:

1. Адаптация существующей базовой демографической модели и модели ВИЧ/АРТ, которая была разработана для испытания PopART в ходе обсуждения с группой моделирования ВИЧ PopART.
2. Адаптация существующей модели передачи ТБ в этой структуре для представления мероприятий по борьбе с ТБ в TREATS и связь с данными о ТБ, собранными PopART и TREATS.
3. Адаптация этого продукта для получения выходных данных и проведения анализа, необходимого для экономической оценки противотуберкулезного вмешательства

Компонент 1. Передача ВИЧ будет моделироваться феноменологически, при этом заболеваемость ВИЧ и изменения в охвате АРТ будут получены на основе оценок моделирования ВИЧ-инфекции PopART для обеспечения последовательного учета эпидемиологии ВИЧ. Чтобы облегчить это, базовая демографическая структура/структура ВИЧ/АРТ (в настоящее время 81 возрастная категория, 2 пола, ВИЧ-неинфицированные + 7 категорий CD4 для ЛЖВ и 4 продолжительности АРТ) и параметры естественного течения ВИЧ/АРТ будут изменены, чтобы обеспечить Субстрат модели демографии/ВИЧ/АРТ согласуется с подходом, использованным в моделировании ВИЧ PopART. Основное внимание будет уделяться воспроизведению в субстрате модели ТБ моделей ВИЧ-инфекции в разбивке по возрасту и полу, а также расчетному распределению количества клеток CD4 и времени с момента начала АРТ, которые сильно влияют на риск ТБ, чтобы уловить влияние PopART. Вмешательства в связи с ВИЧ в отношении заболеваемости туберкулезом.

Компонент 2. Модель передачи ТБ будет следовать установленным модельным структурам (включая латентную инфекцию ТБ, быстрые и медленные пути прогрессирования заболевания, повторное заражение и прогрессирование, повышенный риск рецидива после лечения) и находиться на вершине ВИЧ/демографических показателей. уровень, учитывающий повышенный риск прогрессирования ТБ из-за иммунодефицита, связанного с ВИЧ (т. связывая риск ТБ с количеством CD4 и временем на АРТ). Статус ВИЧ/АРТ также повлияет на естественное течение заболевания ТБ. Модель также будет изменена, чтобы включить аспекты активного выявления случаев ТБ в PopART, а также включить вероятность, которая связана с обычными данными и активно собираемыми данными (распространенность заболевания, заболеваемость инфекцией).

Компонент 3. Для использования в прогнозах и экономической оценке здравоохранения будут получены дополнительные результаты, чтобы, во-первых, оценить дополнительную пользу для здоровья от предотвращенных инфекций ТБ в будущем с точки зрения количества лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY), во-вторых, оценить экономию затрат на здравоохранение за счет к предотвращенным инфекциям ТБ, и, в-третьих, оценить дополнительные затраты на активное выявление случаев ТБ в контексте прогнозируемого UTT в будущем. Кроме того, модель необходимо будет модифицировать, чтобы она проецировалась дальше окончания вмешательства, и сделать ее достаточно гибкой, чтобы учитывать другие параметры.

Будут предприниматься постоянные усилия по сопоставлению и анализу данных о процессах и результатах из PopART и TREATS для использования в моделировании.

Будет проведен обзор литературы для получения данных для моделирования и предоставления информации для экономической оценки. Это будет сосредоточено на двух областях: новейшая эпидемиологическая литература, информирующая о естественном течении ТБ у лиц, получающих АРТ; а затем эпидемиологические характеристики других условий, определенных как релевантные для обобщения результатов за пределами сообществ PopART.

3.5 Анализ экономической эффективности (CEA).

Основной предпосылкой CEA of TREATS является предоставление лицам, принимающим решения, важной информации по следующим двум аспектам:

• Стоит ли применять комбинацию UTT для ВИЧ вместе с активным выявлением случаев ТБ по сравнению со стандартной помощью в Южной Африке и Замбии, а также в других странах с высокой эндемичностью?
• Есть ли экономия за счет совместного предоставления UTT и активного выявления случаев ТБ по сравнению только с UTT для ВИЧ?

Эпидемиологический и экономический анализы будут тесно интегрированы. CEA будет учитывать перспективу «систем здравоохранения» и включать все затраты и выгоды, связанные с оказанием помощи при ВИЧ и туберкулезе. Результаты будут оцениваться с точки зрения случаев заражения туберкулезом и предотвращенных потерь DALY и будут прогнозироваться в будущем.

3.5.1 Данные СЕА.

При расчете затрат и выгод будут использоваться первичные данные, собранные в медицинских учреждениях, данные и результаты других исследований затрат, которые уже были проведены, и опубликованные литературные источники.

Экономические затраты будут собираться с помощью метода микрооценки «снизу вверх» на основе данных о расходах на мероприятия Zambart и партнеров-исполнителей и сравниваться с затратами на профилактику ВИЧ и ТБ на уровне учреждения в соответствии со стандартом лечения. Учитываемыми компонентами затрат являются заработная плата, наборы для тестирования (Xpert), другое оборудование и командировки. Результаты исследования времени и движения, проведенного в рамках HPTN071 (PopART), позволят оценить время, затрачиваемое CHiP на компонент ТБ.

TREATS CEA будет собирать расходы медицинских учреждений на оказание противотуберкулезных услуг в некоторых медицинских учреждениях как в Замбии, так и в Южной Африке, чтобы обеспечить хорошее представительство. Цель обследования затрат на уровне медицинских учреждений состоит в том, чтобы оценить удельные затраты на типичные тесты и методы лечения ТБ в расчете на одного пациента в год. В обеих странах два учреждения из контрольных сообществ PopART и 1 учреждение из сообществ вмешательства будут выбраны в соответствии с заранее определенными критериями. Расходы медицинских учреждений на лечение ВИЧ-инфекции уже были собраны в рамках PopART со всех исследовательских учреждений.

В обследованных учреждениях будут собираться расходы на профилактику в соответствии со стандартом медицинской помощи (например, отслеживание домашних контактов и предоставление ПЛИ), а учитываемыми компонентами являются заработная плата, наборы для тестирования и ПЛИ. Расходы на уход за больными ТБ на всех стадиях заболевания также будут взиматься с медицинских учреждений для расчета сэкономленных расходов на здравоохранение за счет предотвращенных инфекций ТБ. Общие расходы на оборудование, строительство и общие накладные расходы будут распределяться на профилактику и лечение ТБ в соответствии с данными о деятельности. Будут оценены удельные затраты на одного человека, прошедшего тестирование, и на каждый выявленный случай ТБ. Затраты на лечение лекарственно-устойчивого ТБ за пределами обследуемых медицинских учреждений, например, в учреждениях третичной медицинской помощи, будут собираться из вторичных источников данных.