Tuberkuloosin vähentäminen ART- ja TB-seulontaprojektin avulla (TREATS)

1. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET JA SUUNNITTELU Tämän projektin yleisenä tavoitteena on mitata tuberkuloosin tuberkuloosin ja HIV:n populaatiotason seulonnan ja HIV:n yleisen testauksen ja hoidon (UTT) vaikutusta tuberkuloosiin neljän vuoden aikana. TB-infektion ilmaantuvuus, esiintyvyys ja ilmaantuvuus.

1.1 Tutkimuksen tavoitteet

1. Vertailla tuberkuloosin populaatiotason seulonnan ja HIV:n yleisen testauksen ja hoidon (UTT) yhdistetyn TB/HIV-intervention väestövaikutuksia:

   a. Tuberkuloositaudin esiintyvyys satunnaisesti valitussa otoksessa ≥15-vuotiaista henkilöistä b. Tuberkuloositartunnan ilmaantuvuus satunnaisesti valitussa nuorten ja nuorten aikuisten (15-24-vuotiaat) kohortissa c. Vaikutus ilmoitettuun bakteriologisesti vahvistettuun keuhkotuberkuloosin ilmaantuvuuteen HPTN071-emätutkimuksen 18–44-vuotiailla väestökohortin osallistujilla viimeisen 24 seurantakuukauden aikana (2017–2018) d. Vaikutus tutkimusyhteisöissä asuvien aikuisten (≥18-vuotiaiden) bakteriologisesti vahvistettuihin keuhkotuberkuloositapausten ilmoitusasteisiin vuosina 2017-2018 e. Bakteriologisesti vahvistettujen keuhkotuberkuloositapausten kliiniset ominaisuudet ja hoitotulokset 18–44-vuotiailla väestökohortissa yli 36 kuukauden ajan f. Tutkimusyhteisöissä yli 60 kuukauden ikäisten (2014-2018) aikuisten (≥18-vuotiaiden) bakteriologisesti vahvistettujen keuhkotuberkuloositapausten kliiniset ominaisuudet ja hoitotulokset

2. Ymmärtää, miten PopART-yhdistelmän TB/HIV-interventio vaikuttaa tuberkuloosiin mittaamalla tapausten määrää HIV-statuksen, tuberkuloosiilmoitusten muutoksen ja raportoitujen tuberkuloosin ilmaantuvuuden mukaan.

3. Kvalitatiivisten menetelmien käyttäminen PopART-interventioiden toimituksen arvioimiseksi:

   1. kuvataan tuberkuloosin leimautumista ja tuberkuloosin yleistä ymmärrystä yhteisön jäsenten keskuudessa valittujen yhteisöjen pitkittäistietojen (2004-18) perusteella
   2. kuvataan diagnosoitujen tuberkuloosipotilaiden ja heidän kotitalouksiensa kokemuksia interventio- ja valvontapaikoissa sekä kotitalouksien interventio ja terveydenhuollon palvelujen taso

4. Matemaattisen mallinnuksen käyttäminen arvioinnissa:

   a. Eri PopART-interventiokomponenttien (yleinen ART ja tuberkuloosiseulonta) vaikutus tuberkuloosiin b. Tämän toimenpiteen ennustettu vaikutus tuberkuloosiin muissa ympäristöissä ja mitkä tekijät vaikuttavat tähän

5. Käytä taloudellisia analyysimenetelmiä yhdistettynä matemaattiseen mallinnukseen PopART-toimenpiteen kustannustehokkuuden mittaamiseksi sen vaikutuksen suhteen tuberkuloosiin
6. Arvioida uudempia menetelmiä kansanterveystoimenpiteiden vaikutuksen mittaamiseksi tuberkuloosiin a. Arvioida QuantiFERON® Gold Plus:n roolia arvioitaessa tuberkuloosin interventioiden epidemiologista vaikutusta tuberkuloositartuntaan b. Arvioida uusia biomarkkereita M. tuberculosis -infektiosta aktiiviseen sairauteen ("alkuvaiheessa oleva tuberkuloosi") etenemisen ennustajien arvioimiseksi c. Vertaa uutta menetelmää aktiivisen tuberkuloositaudin esiintyvyyden mittaamiseksi, mukaan lukien Xpert® MTB/RIF Ultra yhdistettynä tietokoneavusteiseen digitaaliseen rintakehän röntgenkuvaukseen (CAD4TB), perinteisiin menetelmiin kustannusten ja tehokkuuden suhteen
7. Lisätä afrikkalaisten kenttäalueiden kapasiteettia suorittaa suuria satunnaistettuja klusterikokeita sekä etelä-etelä- että pohjois-etelä-yhteistyöllä

8. Tietoja globaalista politiikasta:

   a. PopART-toimenpiteen kustannuksista ja tehokkuudesta tuberkuloosin hallintaan b. Strategioista tuberkuloositaakan mittaamiseksi väestötasolla

9. Lisätä tutkijoiden, rahoittajien, ohjelmien johtajien ja kansalaisyhteiskunnan tietoisuutta tuberkuloosin ja HIV:n väestötason seulonnan ja yleisen HIV-testauksen ja -hoidon vaikutuksista, jotta saadaan tietoa tulevista lähestymistavoista tuberkuloosin torjumiseksi tehokkaasti.

1.2 Tutkimuksen suunnittelu

HPTN 071(PopART) -tutkimus on kolmihaarainen, satunnaistettu klusteritutkimus HIV:n yhdistelmäehkäisystä, mukaan lukien HIV:n yleistestaus ja hoito (UTT), joka suoritetaan 21 paikkakunnalla Sambiassa ja Etelä-Afrikassa. Ensisijainen tulos on HIV:n ilmaantuvuus yhteisön tasolla mitattuna satunnaisesti valitussa noin 40 000 aikuisen kohortissa (HPTN071-populaatiokohortti). Kokeilua sponsoroi DAIDS, ja sitä hallinnoidaan HIV Prevention Trials Networkin (HPTN) kautta. Kokeen rekisteröinti ClinicalTrials.gov NCT01900977.

TREATS-projekti sisältyy HPTN 071(PopART) -kokeeseen. HPTN071:llä oli kaksi interventiohaaraa (käsivarsi A ja B), jotka erosivat siinä, että molemmilla oli sama yhteisön interventio (katso alla), mutta haarassa A HIV-positiiviset henkilöt saivat yleistä ART-hoitoa CD4-määrästä riippumatta, kun taas haarassa B kansalliset CD4-määrää koskevat ohjeet käytettiin. Kokeen aikana kynnykset ART-hoidon aloittamiselle ovat muuttuneet siten, että universaali ART on tarjolla CD4-määrästä riippumatta kaikissa kokeen osissa.

21 yhteisön (klusterin) satunnaistaminen HPTN071-kokeeseen tehtiin käyttämällä kolmosten yhteensovittamista. Jokaisen kolmikon sisällä jaettiin satunnaisesti yksi yhteisö jokaiselle kolmelle tutkimushaaralle käyttäen rajoitettua satunnaistusprosessia keskeisten yhteismuuttujien tasapainon varmistamiseksi. Yhteisöt yhdistettiin kolmosiksi maantieteellisen sijainnin ja arvioidun HIV:n esiintyvyyden perusteella. Satunnaistaminen tehtiin julkisessa seremoniassa vuonna 2013. Käytännön syistä ei voida sokeuttaa sitä, mikä klusteri on kussakin interventiohaarassa, mutta laboratorion henkilökunta, joka analysoi biologisia näytteitä ensisijaisten tulosten saamiseksi, on sokkoutunut tutkimuksen haaraan, ja tutkijat ovat sokeutuneet lähtötason ulkopuolisille tulostiedoille.

2. TUTKIMUSPUHELU

2.1 Interventio

HPTN071(PopART) interventio (käsi A) koostuu yhdistelmästä tuberkuloosin/HIV:n ehkäisytoimia, mukaan lukien aktiivisen tuberkuloosin tapauksen havaitseminen (ACF) ja HIV:n yleistesti ja hoito (UTT). Intervention suorittivat neljän vuoden ajan yhteisön terveydenhuollon työntekijät, joita kutsutaan yhteisön HIV-hoidon tarjoajiksi (CHiP), jotka olivat vastuussa yhdestä paikkakuntansa alueesta. He kävivät ovelta ovelle alueellaan varmistaakseen, että jokaisella väestön jäsenellä on mahdollisuus saada HIV:n ja tuberkuloosin ehkäisyviestit, vuotuinen tuberkuloosin oireiden seulonta, HIV-testaus ja sukupuolitautien seulonta, kondomit, lähete vapaaehtoiseen miesten lääketieteelliseen ympärileikkaukseen ja HIV:n varalta. positiiviset yksilöt, lähete hoitoon ja ART CD4-määrästä riippumatta. Jokaisen vuosittaisen käynnin aikana jokainen yhteisön jäsen seulottiin tuberkuloosin oireiden varalta ja yskösnäytteitä otettiin kaikilta, joilla oli oireita tuberkuloosidiagnoosin vuoksi, ja testattiin Xpert® MTB/RIF:llä (Cepheid, Sunnyvale, CA) HIV-potilailla. positiivinen ja sivelymikroskooppi niille, jotka olivat HIV-negatiivisia. Kaikkia oireellisia henkilöitä seurattiin sen varmistamiseksi, että tulokset olivat saatavilla, ja lähetteet lähetettiin tarvittaessa lisätutkimuksia varten. Diagnosoidut tuberkuloositapaukset lähetettiin hoitoon rutiininomaisten valtion terveydenhuoltolaitosten (HCF) kautta, ja niitä hoidettiin tavanomaisilla 6 kuukauden tuberkuloosihoidoilla lääkkeille herkän tuberkuloosin hoitoon ja lähetettiin hoitoon kansallisten ohjeiden mukaisesti, jos heillä oli lääkeresistentti sairaus. Valtion HCF tarjosi kaiken tuberkuloosihoidon. Kaikki HIV-positiiviset henkilöt, jotka saapuivat klinikalle HIV-hoitoon, seulottiin tuberkuloosin varalta oireseulonnalla, ja oireelliset henkilöt testattiin Xpert® MTB/RIF:llä kansallisten standardikäytäntöjen mukaisesti, ja heille tarjottiin ennaltaehkäisevää isoniatsidihoitoa (IPT), jos he saivat oireeton. CHiP-yksiköt keräsivät tietoja toimenpiteen toteuttamisesta (CHiP-tiedot).

HPTN071(PopART)-interventio haarassa B oli sama kuin haarassa A, joka koostui yhdistelmästä tuberkuloosin/HIV:n ehkäisytoimia, mukaan lukien aktiivinen tuberkuloositapaus (ACF) ja HIV:n UTT yhteisössä. Toisin kuin ryhmässä A, B-haarassa ART-aloitusta varten käytettiin kansallisia CD4-määrän ohjeita. Kokeen aikana kynnykset ART:n aloittamiselle muuttuivat 500 CD:stä 350 CD:hen ja sitten vuonna 2016 yleiseen ART:hen CD4-määrästä riippumatta.

2.2 Hoitostandardi

Hoitoryhmän C-yhteisöillä oli mahdollisuus saada HIV-testauspalveluita (yleensä terveyskeskuksessa), HIV-hoitoa ja ART-tarjontaa kansallisten ohjeiden mukaisesti, mikä vuoden 2016 puolivälistä lähtien sisältää ART-aloituksen CD4-määrästä riippumatta. Tuberkuloositapauksen löytö on "passiivista" eli se perustuu siihen, että yksilöt ilmoittavat oireistaan ​​terveyskeskukseen. TB-diagnostiikka oli kansallisten ohjeiden mukainen, mukaan lukien Xpert®TB/RIF HIV-positiivisille. Kaikki diagnosoidut tuberkuloositapaukset käsiteltiin kuten interventiohaarassa. Tuberkuloosin seulonta ja ehkäisy HIV-hoitoklinikoilla toimi kuten interventiohaarassa.

3. TUTKIMUSMENETTELYT

3.1 Infektiokohortti

Tutkimus suoritetaan HPTN071 (PopART) -tutkimuksen 7 haaran A (interventio) yhteisöissä ja 7 haaran C (standardihoito) yhteisöissä. Kuhunkin paikkakuntaan rekrytoidaan 300 nuoren ja nuoren aikuisen (15-24-vuotiaat) kohortti (yhteensä 4200).

3.1.1 Näytteenotto/tartuntakohortin rekrytointi

Vuonna 2013 rekisteröitiin jokaisen kunnan kotitalouden sijainti. Tämä tarjoaa otoskehyksen kotitalouksien valinnalle. Tutkimusyhteisöalue jaetaan lohkoihin, joissa jokainen kortteli koostuu noin 40 kotitaloudesta Sambiassa ja noin 55 kotitaloudesta Etelä-Afrikassa, sillä perusteella, että tämän odotetaan johtavan keskimäärin ~15 15-24-vuotiaista henkilöä. jokaisessa lohkossa molemmissa maissa. Lohkoissa käydään satunnaisessa järjestyksessä. Odotettu määrä 20 lohkoa käydään, jotta saavutetaan vaadittu otoskoko kussakin yhteisössä vähintään 10 lohkolla ja ositettu otanta (jakamalla kukin yhteisö "vyöhykkeisiin") hyvän maantieteellisen edustuksen varmistamiseksi.

Kaikki korttelin kotitaloudet ovat tukikelpoisia, ja heitä lähestytään ovelta ovelle -lähestymistapaa käyttäen. Tutkimuksen selityksen jälkeen pyydetään vastuuhenkilöltä lupa kaikkien kotitalouden jäsenten luettelemiseen. 15-24-vuotiaille kotitalouden jäsenille, jotka ovat asuneet yhteisössä vähintään 2 vuotta ja odottavat/suunnittelevat asuvansa vähintään 9 kuukautta kalenterivuodessa seuraavat 2 vuotta, saavat kutsukortin ja kutsutaan osallistuminen tutkimukseen.

Rekrytointi

Kutsuumme vastaavat henkilöt nähdään joko kotonaan, kunkin yhteisön keskeisellä paikalla, tämä voi olla paikallinen terveyskeskus tai jokin muu kliininen tutkimuspaikka tai yhteisesti sovitussa sopivassa paikassa. Tällä sivulla tarjotaan lisätietoja tutkimuksesta, kelpoisuus vahvistetaan ja tietoon perustuva suostumus ja suostumus voidaan antaa.

Yli 18-vuotiaat osallistujat antavat kirjallisen suostumuksen. Alle 18-vuotiaat henkilöt antavat kirjallisen suostumuksen ja tarvitsevat kirjallisen suostumuksen vanhemmiltaan tai huoltajaltaan ennen tutkimukseen osallistumista.

3.1.2 Menettelyt ja toimet

Perustason arviointi

1. Koulutetut tutkimusavustajat (RA:t) antavat suostumuksensa antaville nuorille jäsennellyn kyselylomakkeen, joka sisältää tietoa sosiaalis-demografisista tiedoista, aiemmasta tuberkuloosi- ja hiv-historiasta, tuberkuloosin ja HIV:n riskitekijöistä sekä sosiaalisista verkostoista. Paikannin tiedot, mukaan lukien osallistujan ja hänen perheensä yhteystiedot, otetaan helpottamaan vuoden puolivälissä tapahtuvia yhteystietoja.
2. Pituus ja paino mitataan fyysisesti.
3. Tuberkuloosin oireiden seulonta suoritetaan ja Xpert MTB/RIF tehdään yskösnäytteille, jotka on toimitettu kaikille oireille kärsiville osallistujille.
4. Enintään 15 ml verta otetaan testeiksi, mukaan lukien QFT Plus -testi, HIV-testi ja varastointiin lisätestejä varten tuberkuloosin biomarkkereiden tai muiden hengitysteiden patogeenien varalta.
5. Tutkimushenkilöstö arvioi jokaisen osallistujan, jonka QFT Plus -testi on lähtötilanteessa positiivinen, aktiivisen tuberkuloosisairauden varalta ja neuvoo heidän tarpeensa ehkäisevään isoniatsidihoitoon (IPT), jota tällä hetkellä tarjotaan HIV-positiivisille henkilöille.
6. Kaikkia osallistujia rohkaistaan ​​hyväksymään HIV-testaus käyttämällä pikatestejä kansallisten ohjeiden mukaisesti lähtötilanteessa ja koko seurantajakson ajan. Kaikki äskettäin diagnosoidut HIV-positiiviset yhdistetään ART-hoitoon.
7. IPT:tä tarjotaan kansallisten ohjeiden mukaisesti

Seuranta

Kaikkia osallistujia pyydetään palaamaan seurantakäynneille kuukausilla 12 ja 24.

Osallistujia koulutetaan tuberkuloosin merkeistä ja oireista ja heitä pyydetään palaamaan tutkimuspaikalle, jos havaitaan tuberkuloosiin viittaavia oireita. Kaikkiin osallistujiin, jotka on tunnistettu HIV-positiivisiksi tai joilla on diagnosoitu tuberkuloosi, otetaan seurantayhteys, jotta varmistetaan yhteys hoitoon.

Toimenpiteet seurantakäynneillä 12 ja 24 kuukauden iässä

1. Osallistujia haastatellaan standardoidulla kyselylomakkeella, joka sisältää aktiviteetit ja sosiaaliset verkostot sekä kontaktit tuberkuloosiin.
2. Kaikille osallistujille kysytään lisäkysymyksiä tuberkuloosin leviämisestä/jäljittämisestä ja sosiaalisten kontaktien malleista

2. Kaikilta osallistujilta otetaan verikoe, joka testataan uudelleen QFT-plus-menetelmällä ja säilytetään muita testejä varten lähtötilanteessa.

3. Osallistujat seulotaan myös tuberkuloosin varalta käyttämällä tavallista oireseulontaa ja heitä pyydetään toimittamaan yksi yskösnäyte, jotta voimme testata tuberkuloosin varalta Xpert MTB/RIF:llä.

4. Kaikkia osallistujia rohkaistaan ​​hyväksymään HIV-testauksen pikatestauksella

Jokainen osallistuja, jolla on millä tahansa seurantakäynnillä todettu tuberkuloosi tai HIV, lähetetään klinikalle lisäarviointia ja -hoitoa varten. Kaikilta HIV+-osallistujilta mitataan CD4-arvo HCF:ssä, ja osallistujalta kysytään, onko tutkimusryhmällä pääsy kliinisiin tietueisiin, mukaan lukien CD4-määrien ja HIV-viruskuormien tulokset. Kaikki HIV+:ksi tunnistetut osallistujat, jotka osallistuvat HCF:ään, ohjataan myös IPT:hen 6 kuukaudeksi kansallisten ohjeiden mukaisesti. Tämä annetaan ART-klinikalla. Opintokäynnin aikana kaikki muut tutkimusryhmän kohtaamat lääketieteelliset ongelmat ohjataan asianmukaisiin HCF-palveluihin.

Vierailujen välillä (esim. 6. ja 18. kuukaudella) soitetaan puhelimitse osallistujien olinpaikasta ja heidän vointinsa tarkistamiseksi. Tämän odotetaan vähentävän seurannasta aiheutuvia tappioita.

Laboratoriomenettelyt

Jopa 15 ml verta otetaan kullakin käynnillä testejä varten, mukaan lukien Quantiferon Plus -testaus, HIV-testaus ja lisätestejä varten, jotta voidaan tutkia isännän ja Mycobacterium tuberculosis (MTB) -biomarkkereita, jotka voivat ennustaa etenemisen aktiiviseksi tuberkuloositaudiksi, parantaa tuberkuloosin/ infektioiden diagnosointia ja vastetta tuberkuloosin hoitoon sekä tutkia eri virusinfektioiden roolia tuberkuloosin etiologiassa.

3.2 Yleisyystutkimus

Tiedonkeruu toteutetaan molemmissa maissa kaikissa TREATS 21 -yhteisöissä aseiden A, B ja C alueella vuodesta 2019 alkaen. Kussakin yhteisössä noin käsivarressa A ja B noin 2000 henkilöä otetaan mukaan ja 4000 henkilöä käsivarteen C.

3.2.1 Esiintyvyystutkimuksen osallistujien otos/rekrytointi.

21 yhteisöä koostuvat väestönlaskentavyöhykkeistä, joilla kullakin on arviolta 300-500 kotitaloutta ja arviolta ~1300 aikuista (15 vuotta ja enemmän) vyöhykettä kohden. Väestönlaskentavyöhykkeet jaetaan edelleen "lohkoihin", joissa kussakin on ~40-60 kotitaloutta, joissa on 100-150 aikuista (15-vuotiaat ja sitä vanhemmat). Lohkot ryhmitellään maantieteellisesti ositetun otannan mahdollistamiseksi, mikä varmistaa koko yhteisön hyvän maantieteellisen kattavuuden. Lohkot otetaan satunnaisotannalla ositetulla otannalla, ja sitten kaikki otoslohkoon kuuluvat kotitaloudet voidaan ottaa mukaan tutkimukseen, kunnes tavoitekoko on joko 2000 haarassa A ja B ja 4000 osallistujaa haarassa C saavutetaan tutkimuksessa. erilaisia ​​yhteisöjä.

Rekrytointi

Keskitetysti jokaiselle laskentavyöhykkeelle rakennetaan mobiilikenttä (MFS), johon sijoitetaan OneStopTB Platform (kuorma-auto, joka sisältää digitaalisen röntgenkuvan ja Xpert®-laitteen) ja pystytetään telttoja erilaisten mittaustoimenpiteiden suorittamista varten. Yhteisön mobilisointitoimintaa toteutetaan yhteisön jäsenten herkistämistä varten ja sitten jokainen valittu vyöhyke luetellaan lohko kerrallaan. Laskentaluettelo tehdään siirtämällä järjestelmällisesti talosta taloon kattamaan kaikki valituissa kortteleissa olevat asunnot. Jokaisessa taloudessa luetellaan kaikki tuberkuloosin esiintyvyystutkimukseen kelvolliset (asukas ja ikä ≥15 vuotta). Kelpoiset kutsutaan MFS:ään. Tällä sivulla tiedotetaan tutkimuksesta ja varmistetaan kelpoisuus.

Yli 18-vuotiaat osallistujat antavat kirjallisen suostumuksen. Alle 18-vuotiaat henkilöt antavat kirjallisen suostumuksen ja tarvitsevat kirjallisen suostumuksen vanhemmiltaan tai huoltajaltaan ennen tutkimukseen osallistumista.

3.2.2 Menettelyt ja toimet

Kaikilta ilmoittautuneilta osallistujilta kysytään suostumuksensa jälkeen joukko kysymyksiä kyselyyleisön sosiodemografisten ja muiden keskeisten ominaisuuksien määrittämiseksi analysoitavaksi. Yksilöllisiä tekijöitä voivat olla tupakointi, alkoholi, koulutus, siviilisääty, kaivostyöhistoria, terveydenhuoltotyöntekijä. Mukana on myös kysymyksiä tuberkuloosin leimaamisesta sekä HIV-testauksesta, HIV-statuksesta, ART-käytöstä ja altistumisesta PopART-interventiolle. Myös sosioekonominen asema määritellään kotitalouksien tasolla. Viivakoodilla varustetun kutsukortin avulla kaikki ilmoittautuneet osallistujat kutsutaan tuberkuloosiseulontaan MFS:ssä.

MFS:lle saapuessaan osallistujat kirjautuvat sisään vastaanottotiskillä viivakoodilla, jossa heidän henkilöllisyytensä ja kelpoisuutensa tarkistetaan, minkä jälkeen suoritetaan tuberkuloosiseulonta. Tuberkuloosiseulonta koostuu oireiden seulonnasta ja rintakehän röntgenkuvauksesta kaikille osallistujille. Kaikilta oireita ilmoittavilta kysytään yksityiskohtaisia ​​kysymyksiä terveyttä tavoittelevasta käyttäytymisestä. Digitaaliset rintakehän röntgenkuvat (CXR) luetaan automaattisesti käyttämällä CAD4TB:tä, ohjelmistotuotetta, joka ottaa yhden rintakehän röntgenkuvan tulona DICOM-kuvan muodossa ja tuottaa useita lähtöjä.

Kaikki henkilöt, joilla on joko positiivinen oireseulonta ja/tai epänormaali CXR (CAD4TB-pisteensä perusteella), ovat oikeutettuja ysköstutkimukseen. Osallistujat, jotka kieltäytyvät CXR:stä tai oireseulonnasta, ovat automaattisesti kelvollisia yskökseen. Kaikkia sopivia yskösnäytteitä pyydetään toimittamaan yskösnäytteitä tuberkuloosin diagnoosia varten Xpert® MTB/RIF:n avulla. Koulutetut teknikot tekevät Xpert-testauksen liikkuvassa trukissa, ja tulosten pitäisi olla saatavilla 2 tunnin kuluessa. Kaikki ne, joilla on diagnosoitu tuberkuloosi varmistustestien jälkeen, lähetetään lähimpään terveyskeskukseen hoidon aloittamista/hoitoon yhdistämistä varten maan kansallisten tuberkuloosin hoitoohjeiden mukaisesti. Tuberkuloosin esiintyvyystutkimuksessa tarvitaan varmistustestejä, jotta vältytään vääriltä positiivisilta tuloksilta, koska tuberkuloosin esiintyvyys on alhaisempi kuin rutiiniklinikalla. Jos tulos on virheellinen, testi toistetaan.

Kaikille osallistujille tarjotaan HIV-neuvontatestaus pikatesteillä liikkuvalla kenttätyöpaikalla vakioprotokollan mukaisesti. Niitä, joiden tiedetään olevan HIV-positiivinen, ei testata uudelleen. Kaikki äskettäin diagnosoidut HIV-positiiviset yhdistetään ART-hoitoon.

Osallistujilta, joilla on hiv-tartunta ja kaikki äskettäin diagnosoidut HIV-positiiviset, pyydetään lupa sormenpääverinäytteisiin viruskuormitustestausta varten ja HIV-sekvensointiin fylogeneettistä ja HIV-lääkeresistenssianalyysiä varten. Muita viruksia, kuten hepatiitti C-virusta, sekä HIV testataan

Tutkimusryhmä varmistaa, että CXR:n tulokset palautetaan osallistujille. Tämä voi tapahtua reaaliajassa tai mahdollisesti osallistujan pyynnöstä eri reitin kautta niille, jotka eivät halua odottaa CXR-tuloksiaan. Nämä tulokset voidaan palauttaa osallistujalle toisen vierailun aikana, tutkimusryhmän kotikäyntivierailulla tai tekstiviestillä.

Jotta varmistetaan, että muut keuhkoissa tehdyt löydökset TB:n lisäksi käsitellään asianmukaisesti, kokenut radiologi lukee kaikki kuvat, joilla on korkea CAD4TB-pistemäärä (vahvistetaan pilotin jälkeen), keskeisessä paikassa etäluennalla tutkiakseen, tarvitaanko lähetettä. muihin keuhkosairauksiin kuin tuberkuloosiin. Havainnoista riippuen ohjataan lähimpään sopivaan HCF:ään. Kaikki osallistujat, jotka eivät osallistu kliiniseen seurantaan, tarkistetaan tutkimusryhmän toimesta 2-4 viikon kuluessa testistä.

3.3 Toteutustiedetutkimukset

3.3.1 Toissijaisten tietojen analyysi

Toissijaisen tiedon analyysissä käytetään kahta tietolähdettä:

• Rutiininomaiset tuberkuloositapausilmoitustiedot (jota pidetään tuberkuloosirekistereissä ja sisältävät tiedot kaikista tuberkuloosihoidon aloittavista potilaista, mukaan lukien mikrobiologiset tulokset, HIV-status ja hoitotulokset) kaikille Pop-ART-yhteisöissä asuville aikuisille (N=330 000) vuodesta 2014- 2018
• Väestökohorttitiedot (N=28 000), jotka on linkitetty tuberkuloositapausilmoitustietoihin. Yksityiskohtaiset yksilötason tiedot kerätään vuosittain kohortista, noin 36 kuukauden seurannan ajalta jokaisesta osallistujasta (2014-2018). Jokaisella käynnillä kohortin jäseniltä kysytään, ovatko he aloittaneet tuberkuloosihoidon edellisenä vuonna, ja jos ovat, hankitaan yksilölliset tuberkuloositapausten tunnistenumerot potilaskorteista. Väestökohorttitiedot linkitetään tuberkuloositapausilmoitustietoihin, jotta kaikki kohortin tuberkuloosidiagnoosit voidaan varmistaa ja mikrobiologiset tulokset ja tuberkuloosin hoitotulokset voidaan määrittää.

Tiedonkeruu ja hallinta: Tuberkuloositapausilmoitustiedot kerätään 01/2011-12/2018, hoitotulokset 06/2019 asti. Tämä mahdollistaa historiallisten trendien ja tietojen tutkimisen PopART-toimenpiteen aikana ja välittömästi sen jälkeen. Väestökohorttitiedot linkitetään TB-tapausilmoitustietoihin. Anonymisoituja tietojoukkoja (populaatiokohorttitiedot, jotka on linkitetty TB-tapausilmoitustietoihin ja tuberkuloositapausten yleisilmoitusdata) luodaan ja käytetään tutkimuksen tavoitteiden saavuttamiseen.

Osana HPTN071:tä vain interventiopaikkojen tiedot kerätään sähköisesti ja niistä tehdään yhteenveto vuosittain. Näitä interventioprosessin toimenpiteitä käytetään dokumentoimaan, kuinka interventioiden, erityisesti tuberkuloosin seulonnan ja diagnoosin, käyttö vaihtelee paikkakunnittain ja tutkia näiden toimenpiteiden ja tuberkuloositapausten ilmoitusten välistä yhteyttä yhteisön tasolla. Lisäksi interventioprosessin toimenpiteitä analysoidaan iän, sukupuolen ja muiden sosiodemografisten ominaisuuksien mukaan eri väestöryhmien eriarvoisuuden selvittämiseksi interventioiden käyttöönotossa/jakaumassa.

3.3.2 Laadulliset tutkimukset

Laadullisia tutkimuksia tehdään sekä Sambiassa että Etelä-Afrikassa

Seuraavat toiminnot suoritetaan:

• Puolistrukturoidut haastattelut vähintään 18-vuotiaiden henkilöiden ja heidän kotitalouksiensa kanssa, jotka kuuluvat olemassa olevaan laadulliseen kohorttiin. Tarkoituksena on tutkia tuberkuloosin ja HIV:n välistä suhdetta, tuberkuloosin yleistä ymmärrystä, tuberkuloosin hallintavaihtoehtoja, tuberkuloosin leimautumista ja puuttuvien tuberkuloositapausten seurauksia. PopART-yhteiskuntatiede perusti kohortin, joka edustaa erilaisia ​​HIV-päätöksiä ja -tuloksia (testaa / ei testata, HIV-negatiiviset / HIV-positiiviset, PLHIV-potilaat hoidossa / PLHIV ei hoidossa) ja eri sukupuoli- ja ikäryhmiä. joukkue 2016-2018. Noin 8 yksilöä yhden haaran A- ja C-yhteisössä maata kohti (n=32) ja heidän kotitalouksiaan käydään uudelleen ja heille esitetään tuberkuloosikohtaisia ​​kysymyksiä.
• Puolistrukturoidut haastattelut tuberkuloosipalveluita tarjoavien sidosryhmien kanssa, jotta voidaan määrittää saatavilla olevat TB-palvelut (haara A ja C), mukaan lukien historiallinen näkökulma tuberkuloosipalveluiden historiaan kussakin tietyssä paikassa. Tutkijat ovat tiiviissä yhteistyössä yhteisön osallistumisryhmän kanssa tätä toimintaa varten.
• Kohderyhmäkeskustelut 10–12 yhteisön HIV-hoidon tarjoajan (CHiP) kanssa kussakin haaran A toimipisteessä (n=84 suunnilleen), jotta he dokumentoivat jälkikäteen heidän kokemuksensa tuberkuloosipalveluiden toimittamisesta laajemman PopART-intervention puitteissa ja tietyissä yhteisöissä.
• Syvähaastattelut tuberkuloosin keskeisten henkilöiden kanssa kuvaamaan heidän kokemuksiaan tuberkuloosipalveluiden toimittamisesta ja muiden sidosryhmien roolista (n=14; haarat A ja C).
• Syvähaastattelut tuberkuloosipotilaiden ja heidän kotitalouksiensa kanssa interventioalueilla (n=49 - 7 per käsi A-alue molemmissa maissa). Syvähaastatteluissa käytetään osallistuvia tekniikoita, mukaan lukien kehon kartoitus ja verkkokaaviot (liikkuvuus- ja tuberkuloosireittejä varten), jotta voidaan määrittää CHiP:n rooli, potilaan kokemus tuberkuloosiin sairastumisesta sekä diagnoosin ja hoidon mahdollistajat ja esteet kotitaloudesta. ja potilaan näkökulmasta.
• Syvähaastattelut tuberkuloosipotilaiden ja heidän kotitalouksiensa kanssa, jotka on diagnosoitu passiivisella tapauslöydöllä (hoidon taso terveydenhuollon tasolla) hoitolaitoksissa interventiopaikoissa (n=49 - 7 per käsi A-alue molemmissa maissa). Tutkimustyökalu on samanlainen kuin CHiP-diagnoosin saaneiden vertaileva haastattelu, mutta siinä tarkastellaan pikemminkin terveyskeskuksen ja muiden palvelujen roolia. Tuberkuloosipotilaat tunnistetaan terveyskeskuksen tuberkuloosipalveluiden kautta ja jokaiseen paikkaan pyritään rekrytoimaan eri ikä- ja sukupuoliryhmiä (18-vuotiaat ja sitä vanhemmat). Tutkijat kysyvät tuberkuloosipotilailta, voivatko he seurata heitä kotiin ja haastatella heitä ja heidän perheenjäseniään kotona.

3.4 Matemaattinen mallintaminen

Malliohjelmistoa kehitetään projektin kautta avoimen lähdekoodin R-pakettina, jonka ydindeterministinen osastolähetysmalli on kirjoitettu Fortran 90:ssä.

Tässä mallin kehitystyössä on kolme pääosaa:

1. Nykyisen taustalla olevan demografisen ja HIV/ART-mallin mukauttaminen, joka on kehitetty PopART-tutkimusta varten keskustelussa PopART HIV-mallinnusryhmän kanssa
2. Mukautetaan olemassa oleva tuberkuloosin välitysmalli tässä kehyksessä edustamaan tuberkuloosin interventioita TREATSissä ja ota yhteyttä PopARTin ja TREATSin keräämiin tuberkuloositietoihin
3. Tämän tuotteen mukauttaminen tuottamaan tulostietoja ja suorittamaan analyyseja, joita tarvitaan tuberkuloosin hoidon terveystaloudelliseen arviointiin

Komponentti 1. HIV:n leviämistä mallinnetaan fenomenologisesti siten, että HIV:n ilmaantuvuus ja muutokset ART-kattavuudessa johdetaan PopART HIV-mallinnuksen arvioiden perusteella, jotta varmistetaan johdonmukainen selvitys HIV-epidemiologiasta. Tämän helpottamiseksi taustalla olevaa demografista/HIV/ART-rakennetta (tällä hetkellä 81 ikäluokkaa, 2 sukupuolta, HIV-tartunnan saamaton + 7 CD4-luokkaa PLHIV:lle ja 4 ART-kestoa) ja HIV/ART-luonnonhistorian parametreja muutetaan, jotta varmistetaan demografisen/HIV/ART-mallin substraatti on linjassa PopART HIV -mallinnuksen lähestymistavan kanssa. Painopiste on HIV-tartuntamallien toistamisessa iän ja sukupuolen mukaan sekä CD4-solujen määrän ja ART:n alkamisesta kuluneen ajan arvioidut jakaumat, jotka vaikuttavat voimakkaasti tuberkuloosiriskiin, jotta voidaan vangita PopART:n vaikutus. HIV-interventiot tuberkuloosin ilmaantuvuuteen.

Komponentti 2. Tuberkuloosin leviämismalli noudattaa vakiintuneita mallirakenteita (mukaan lukien piilevä tuberkuloosiinfektio, nopeat ja hitaat reitit taudin etenemiseen, uudelleeninfektio ja eteneminen, lisääntynyt uusiutumisriski hoidon jälkeen) ja se on HIV:n/demografisen kehityksen kärjessä. kerros, mikä selittää lisääntynyttä tuberkuloosin etenemisriskiä HIV:n aiheuttaman immuunivasteen vuoksi (ts. TB-riskin yhdistäminen CD4-määrään ja ART-aikaan). HIV/ART-status vaikuttaa myös tuberkuloosin luonnolliseen historiaan. Mallia muutetaan myös siten, että se sisältää PopARTin aktiiviset tuberkuloositapausten etsintänäkökohdat ja todennäköisyyden, että rutiinitiedot ja aktiivisesti kerätyt tiedot ovat yhteydessä (tautien esiintyvyys, infektioiden ilmaantuvuus).

Komponentti 3. Ennusteissa ja terveystaloudellisissa arvioinneissa käytettävät lisätulot luodaan ensinnäkin, jotta voidaan arvioida tulevien tuberkuloositartuntojen lisäterveyshyötyjä vammaisuuskorjattuina elinvuosina (DALY) ja toiseksi arvioida terveydenhuollon kustannussäästöt. Tuberkuloositartunnat vältyttiin, ja kolmanneksi arvioivat TB:n aktiivisen tapauksen havaitsemisen lisäkustannukset tulevaisuuteen UTT:n yhteydessä. Lisäksi mallia on muokattava niin, että se heijastuu eteenpäin toimenpiteen päättymisen jälkeen, ja siitä on tehtävä riittävän joustava muiden asetusten huomioon ottamiseksi.

PopARTin ja TREATSin prosessi- ja tulostietoja pyritään kokoamaan ja analysoimaan jatkuvasti mallintamista varten.

Kirjallisuuskatsaustyötä tehdään mallintamiseen tarvittavan tiedon tuottamiseksi ja taloudellisen arvioinnin pohjalta. Tässä keskitytään kahteen alueeseen: viimeaikainen epidemiologinen kirjallisuus, joka kertoo tuberkuloosin luonnollisista historiasta ART-potilaille; ja sitten myöhemmin muiden ympäristöjen epidemiologiset ominaisuudet, jotka tunnistettiin oleellisiksi yleistäen löydöksiä PopART-yhteisöjen ulkopuolella.

3.5 Kustannustehokkuusanalyysi (CEA).

TREATSin CEA:n peruslähtökohtana on tarjota päättäjille tärkeää tietoa seuraavista kahdesta näkökulmasta:

• Onko HIV:n UTT:n ja aktiivisen tuberkuloositapausten yhdistelmä käyttöönoton tavanomaiseen hoitoon verrattuna Etelä-Afrikassa ja Sambiassa, mutta myös muissa korkean endeemisissä maissa?
• Onko TB:n yhteisen UTT:n ja aktiivisen tapausselvityksen tarjoamisesta hyötyjä verrattuna pelkkään HIV:n UTT:hen?

Epidemiologiset ja taloudelliset analyysit yhdistetään tiiviisti. CEA ottaa "terveysjärjestelmien" näkökulman ja sisältää kaikki HIV- ja tuberkuloosihoidon tarjoamiseen liittyvät kustannukset ja hyödyt. Tuloksia arvostetaan tuberkuloositartuntojen ja vältettyjen DALY-tapausten perusteella, ja ne ennustetaan tulevaisuuteen.

3.5.1 CEA-tiedot.

Kustannusten ja hyötyjen laskennassa käytetään terveydenhuollon toimipisteistä kerättyä perustietoa, muiden jo toteutettujen kustannuslaskentatutkimusten tietoja ja tuloksia sekä julkaistuja kirjallisuuslähteitä.

Taloudelliset kustannukset kerätään alhaalta ylöspäin suuntautuvan mikrokustannusmenetelmän avulla Zambartin ja täytäntöönpanokumppaneiden interventiomenotiedoista, ja niitä verrataan HI-viruksen ja tuberkuloosin ehkäisyn laitostason kustannuksiin Standard of Care -periaatteen mukaisesti. Kustannuskomponentteja otetaan huomioon palkat, testisarjat (Xpert), muut laitteet ja matkat. HPTN071:llä (PopART) tehdyn aika- ja liiketutkimuksen tulokset arvioivat CHiP:ien TB-komponenttiin käyttämän ajan.

TREATS CEA kerää terveydenhuollon kustannukset tuberkuloosipalveluiden tarjoamisesta joissakin Sambian ja Etelä-Afrikan terveyslaitoksissa varmistaakseen hyvän edustuksen. Laitostason kustannustutkimuksen tavoitteena on arvioida tyypillisten tuberkuloosiin liittyvien testien ja hoitojen yksikkökustannukset potilasta kohden vuodessa. Molemmissa maissa valitaan kaksi laitosta PopARTin valvontayhteisöistä ja yksi laitos interventioyhteisöistä ennalta määritettyjen kriteerien mukaisesti. Hiv-aiheisen hoidon terveyslaitoskustannukset on jo kerätty PopART-ohjelmalla kaikista tutkimuslaitoksista.

Tutkituista tiloista kerätään normaalihoidon mukaisen ennaltaehkäisyn kustannukset (kuten kotitalouksien kontaktien jäljittämisestä ja IPT:stä), ja huomioon otetaan palkka, testipakkaukset ja IPT. Myös tuberkuloosipotilaiden hoidon kustannukset taudin kaikissa vaiheissa kerätään hoitolaitoksilta, jotta voidaan laskea vältetyistä tuberkuloositartunnoista säästetyt terveydenhuoltokustannukset. Laitteisto-, rakennus- ja yleiskustannukset jaetaan tuberkuloosin ehkäisyyn ja hoitoon aktiviteettitietojen mukaan. Arvioidaan yksikkökustannusarviot kustannuksista testattua henkilöä kohden ja kustannuksia tunnistettua tuberkuloositapausta kohti. Lääkeresistenttien tuberkuloosin hoidon kustannukset tutkittujen terveyslaitosten ulkopuolella, kuten korkea-asteen terveydenhuollon yksiköissä, kerätään toissijaisista tietolähteistä.