Snížení TBC prostřednictvím ART a projektu screeningu TBC (TREATS)

1. CÍLE STUDIE A NÁVRH Celkovým cílem tohoto projektu je změřit dopad kombinované intervence proti TBC/HIV populačního screeningu na TBC, kombinovaného s univerzálním testováním a léčbou (UTT) na HIV, poskytovanou po dobu 4 let, na TBC výskyt, prevalence a incidence TBC infekce.

1.1 Cíle studie

1. Porovnat dopad kombinované intervence na tuberkulózu/HIV na populaci screeningu na tuberkulózu v kombinaci s univerzálním testováním a léčbou (UTT) na HIV na:

   A. Prevalence onemocnění TBC u náhodně vybraného vzorku jedinců ≥15 let b. Výskyt infekce TBC v náhodně vybrané kohortě dospívajících a mladých dospělých (15-24 let). Účinek na oznámenou bakteriologicky potvrzenou incidenci plicní TBC v rodičovské studii HPTN071 účastníci populační kohorty ve věku 18–44 let za posledních 24 měsíců sledování (2017–2018) d. Účinek na bakteriologicky potvrzenou míru oznámení případů plicní TBC u dospělých (≥18 let) pobývajících ve studijních komunitách v období 2017–2018 e. Klinické charakteristiky a výsledky léčby bakteriologicky potvrzených případů plicní TBC u účastníků populační kohorty ve věku 18–44 let po dobu 36 měsíců f. Klinické charakteristiky a výsledky léčby bakteriologicky potvrzených případů plicní TBC u dospělých (≥18 let) pobývajících ve studijních komunitách po dobu 60 měsíců (2014–2018)

2. Porozumět cestě k dopadu kombinované intervence proti TBC/HIV PopART na TBC měřením výnosu nálezu podle stavu HIV, změn v oznámeních o TBC a hlášeného výskytu TBC.

3. Chcete-li použít kvalitativní metody k posouzení realizace intervencí PopART:

   1. popisující stigma TBC a populární chápání TBC mezi členy komunity na základě longitudinálních dat (2004-18) z vybraných komunit
   2. popisující zkušenosti pacientů s diagnostikovanou TBC a jejich domácností napříč intervenčními a kontrolními místy a intervencemi v domácnostech a standardními službami zdravotnického zařízení

4. Chcete-li použít matematické modelování k posouzení:

   A. Účinek různých intervenčních složek PopART (univerzální ART a screening na TBC) na dopad na TBC b. Předpokládaný dopad této intervence na TBC v jiných prostředích a jaké faktory to ovlivňují

5. Použijte metody ekonomické analýzy v kombinaci s matematickým modelováním k měření nákladové efektivity intervence PopART z hlediska jejího dopadu na TBC
6. Vyhodnotit novější metody měření dopadu intervencí veřejného zdraví na TBC a. Vyhodnotit roli QuantiFERON® Gold Plus při hodnocení epidemiologického dopadu intervencí proti TBC na infekci TBC b. Vyhodnotit nové biomarkery pro hodnocení prediktorů progrese od infekce M. tuberculosis k aktivnímu onemocnění ("počínající TBC") Porovnat novou metodu měření prevalence aktivního onemocnění TBC, včetně Xpert® MTB/RIF Ultra v kombinaci s počítačem podporovaným digitálním rentgenem hrudníku (CAD4TB), s tradičními metodami z hlediska nákladů a efektivity
7. Zvýšit kapacitu afrických polních lokalit pro provádění velkých skupinových randomizovaných studií prostřednictvím spolupráce jih-jih i sever-jih

8. Chcete-li informovat o globální politice:

   A. O nákladech a efektivitě intervence PopART pro kontrolu TBC b. O strategiích měření zátěže TBC na úrovni populace

9. Zvýšit povědomí mezi výzkumnými pracovníky, sponzory, programovými manažery a občanskou společností o dopadu kombinované intervence proti TBC/HIV screeningu na TBC na úrovni populace a univerzálního testování a léčby HIV s cílem informovat budoucí přístupy k účinnému řešení TBC

1.2 Návrh studie

HPTN 071(PopART) Trial je tříramenná klastrově randomizovaná studie kombinované prevence HIV včetně univerzálního testování a léčby HIV (UTT), která se provádí ve 21 komunitách v Zambii a Jižní Africe. Primárním výsledkem je incidence HIV na úrovni komunity měřená v náhodně vybrané kohortě přibližně 40 000 dospělých (populační kohorta HPTN071). Studie je sponzorována DAIDS a je řízena prostřednictvím sítě HIV Prevention Trials Network (HPTN). Registrace zkušební verze ClinicalTrials.gov NCT01900977.

Projekt TREATS je vnořen do zkušební verze HPTN 071 (PopART). HPTN071 měl dvě intervenční ramena (rameno A a B), které se lišily tím, že obě měly stejnou komunitní intervenci (viz níže), ale v rameni A dostávali HIV pozitivní jedinci univerzální ART bez ohledu na počet CD4, zatímco v rameni B národní směrnice pro počet CD4 byly použity. Během studie se prahové hodnoty pro zahájení ART změnily tak, že ve všech větvích studie je poskytována univerzální ART bez ohledu na počet CD4.

Randomizace 21 komunit (klastrů) pro studii HPTN071 byla provedena pomocí párování tripletů. V rámci každého tripletu byla do každého ze tří ramen studie náhodně přidělena jedna komunita pomocí procesu omezené randomizace, aby se zajistila rovnováha klíčových kovariát. Komunity byly přiřazeny do trojic podle geografie a odhadované výchozí prevalence HIV. Randomizace byla provedena na veřejném ceremoniálu v roce 2013. Z praktických důvodů neexistuje žádné zaslepení toho, který shluk je ve které intervenční větvi, nicméně laboratorní personál analyzující biologické vzorky pro primární výsledky je zaslepený vůči větvi studie a vyšetřovatelé jsou zaslepeni vůči výsledným datům za výchozí hodnotou.

2. STUDIJNÍ INTERVENCE

2.1 Zásah

Intervence HPTN071(PopART) (rameno A) sestává z balíčku kombinovaných aktivit prevence TBC/HIV, včetně aktivního vyhledávání případů (ACF) pro TBC a univerzálního testu a léčby (UTT) pro HIV. Intervence byla prováděna po dobu čtyř let komunitními zdravotnickými pracovníky nazývanými komunitní poskytovatelé péče o HIV (CHiPs), kteří byli zodpovědní za zónu své komunity. Ve své zóně chodili od dveří ke dveřím a zajišťovali, aby každý člen populace měl přístup ke zprávám o prevenci HIV a TBC, každoročnímu screeningu příznaků TBC, testování HIV a screeningu sexuálně přenosných infekcí, kondomům, doporučení k dobrovolné mužské lékařské obřízce a v případě HIV. pozitivních jedinců, doporučení k péči a ART bez ohledu na počet CD4. Během každé roční návštěvy byl každý člen komunity vyšetřen na symptomy TBC a vzorky sputa odebrané každému, kdo byl symptomatický pro diagnózu TBC, a testován pomocí Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA) u jedinců, kteří byli HIV- pozitivní a stěrová mikroskopie pro ty, kteří byli HIV negativní. Všichni symptomatickí jedinci byli sledováni, aby bylo zajištěno, že jsou k dispozici výsledky, a v případě potřeby byla provedena vhodná doporučení k dalšímu vyšetření. Diagnostikované případy TBC byly poslány do péče prostřednictvím rutinních vládních zdravotnických zařízení (HCF) a byly léčeny standardními 6měsíčními režimy TBC pro TBC citlivou na léky a odeslány k léčbě podle národních doporučení, pokud měly onemocnění rezistentní vůči lékům. Veškerá léčba TBC byla poskytována vládním HCF. Všichni HIV pozitivní jedinci, kteří se dostavili na kliniku pro péči o HIV, byli vyšetřeni na TBC pomocí screeningu příznaků, přičemž symptomatickí jedinci byli testováni pomocí Xpert® MTB/RIF podle standardní národní politiky a byla jim nabídnuta preventivní léčba isoniazidem (IPT), pokud byli nesymptomatické. CHiPs shromáždily údaje o přijetí intervence (CHiP data).

Intervence HPTN071(PopART) v rameni B byla stejná jako v rameni A, spočívala v balíčku kombinací aktivit prevence TBC/HIV, včetně aktivního vyhledávání případů (ACF) pro TBC a UTT pro HIV dodávaných v komunitě. Na rozdíl od ramene A byly v rameni B pro zahájení ART použity národní směrnice pro počet CD4. Během studie se prahové hodnoty pro zahájení ART změnily z 500 CD na 350 CD a poté v roce 2016 na univerzální ART bez ohledu na počet CD4.

2.2 Standardní péče

Komunity standardu péče ramene C měly přístup ke službám testování na HIV (obvykle ve zdravotnickém zařízení), péči o HIV a poskytování ART podle národních pokynů, které od poloviny roku 2016 zahrnují zahájení ART bez ohledu na počet CD4. Zjištění případu TBC je „pasivní“, tj. spoléhá na jednotlivce, kteří se dostanou do zdravotnického zařízení se symptomy. Diagnostika TBC byla v souladu s národními směrnicemi včetně Xpert®TB/RIF pro ty, kteří byli HIV pozitivní. Všechny diagnostikované případy TBC byly léčeny jako v intervenční větvi. Screening a prevence TBC na klinikách péče o HIV byly stejné jako v intervenční větvi.

3. STUDIJNÍ POSTUPY

3.1 Infekční kohorta

Studie bude provedena v 7 komunitách ramene A (intervence) a 7 komunitách ramene C (standardní péče) studie HPTN071 (PopART). V každé komunitě bude přijata kohorta 300 dospívajících a mladých dospělých (15–24 let) (celkem 4200).

3.1.1 Odběr vzorků/nábor infekční kohorty

V roce 2013 byla evidována poloha každé domácnosti v obci. To poskytuje rámec výběru pro výběr domácností. Oblast studijní komunity bude rozdělena do bloků, přičemž každý blok sestává z přibližně 40 domácností v Zambii a přibližně 55 domácností v Jihoafrické republice na základě toho, že se očekává, že v průměru bude zapsáno ~15 jedinců ve věku 15–24 let. každý blok v obou zemích. Bloky budou navštěvovány v náhodném pořadí. Očekávaný počet 20 bloků bude navštíven, aby se dosáhlo požadované velikosti vzorku v každé komunitě s minimálně 10 bloky a stratifikovaným vzorkováním (s rozdělením každé komunity do "zón") pro zajištění dobré geografické reprezentace.

Všechny domácnosti v rámci bloku jsou způsobilé a budou oslovovány přístupem „od dveří ke dveřím“. Po vysvětlení studie bude zodpovědná dospělá osoba požádána o povolení k výčtu všech členů domácnosti. Členové domácnosti ve věku 15–24 let, kteří žijí v komunitě 2 roky nebo déle a očekávají/plánují bydlet alespoň 9 měsíců v kalendářním roce po dobu následujících 2 let, obdrží pozvánku a pozváni na účast na studii.

Nábor

Způsobilí jedinci, kteří reagují na naše pozvání, budou viděni buď u nich doma, na centrálním místě pro každou komunitu, může to být místní zdravotnické zařízení nebo jiné místo klinického výzkumu nebo na vzájemně dohodnutém vhodném místě. Na této stránce budou poskytnuty další informace o studii, bude potvrzena způsobilost a může být poskytnut informovaný souhlas a souhlas.

Účastníci ve věku > 18 let poskytnou písemný souhlas. Osoby mladší 18 let poskytnou písemný souhlas a před účastí ve studii budou potřebovat písemný souhlas svého rodiče nebo opatrovníka.

3.1.2 Postupy a činnosti

Základní hodnocení

1. Vyškoleným výzkumným asistentům (RA) bude mladým lidem, kteří souhlasí, poskytnut strukturovaný dotazník, který bude obsahovat informace o sociodemografických údajích, předchozí historii TBC a HIV, rizikové faktory TBC a HIV a sociální sítě. Informace o lokátoru včetně kontaktních čísel účastníka a jeho rodiny budou využity pro usnadnění kontaktních hovorů v polovině roku.
2. Bude provedeno fyzické měření výšky a hmotnosti.
3. Bude proveden screening příznaků TBC a Xpert MTB/RIF bude proveden na vzorcích sputa poskytnutých všem symptomatickým účastníkům.
4. Až 15 ml krve bude odebráno na testy včetně QFT Plus testu, HIV testování a pro uložení pro další testování na biomarkery TBC nebo jiné respirační patogeny.
5. Každý účastník, který na začátku testuje QFT Plus pozitivně, bude hodnocen personálem studie na aktivní onemocnění TBC a bude mu konzultována potřeba preventivní terapie isoniazidem (IPT), která je v současné době nabízena HIV pozitivním jedincům.
6. Všichni účastníci budou vyzváni, aby přijali testování na HIV pomocí rychlých testů podle národních směrnic na začátku a během následného období. Každý nově diagnostikovaný HIV pozitivní bude spojen s ART péčí.
7. IPT bude nabízen v souladu s národními směrnicemi

Následovat

Všichni účastníci budou požádáni, aby se vrátili na následné návštěvy ve 12. a 24. měsíci.

Účastníci budou poučeni o příznacích a symptomech TBC a požádáni, aby se vrátili na místo studie, pokud budou zaznamenány jakékoli symptomy naznačující TBC. Pro všechny účastníky identifikované jako HIV pozitivní nebo s diagnózou TBC budou navázány následné kontakty, aby bylo zajištěno propojení s péčí.

Postupy při kontrolních návštěvách ve 12 a 24 měsících

1. Účastníci budou dotazováni pomocí standardizovaného dotazníku zahrnujícího aktivity a sociální sítě i kontakty s TBC.
2. Všichni účastníci budou dotázáni na další otázky týkající se přenosu/sledování TBC a vzorců sociálních kontaktů

2. Všem účastníkům bude odebrána krev k opětovnému testování pomocí QFT-plus a ke skladování pro další testy jako na začátku.

3. Účastníci budou také vyšetřeni na TBC pomocí standardního screeningu symptomů a požádáni o poskytnutí jednoho vzorku sputa, abychom mohli testovat onemocnění TBC pomocí Xpert MTB/RIF.

4. Všichni účastníci budou vyzváni, aby přijali testování na HIV pomocí rychlého testování na HIV

Každý účastník, u kterého bude při jakékoli následné návštěvě zjištěna TBC nebo HIV, bude odeslán na kliniku k dalšímu vyšetření a péči. Všem účastníkům HIV+ bude v HCF odebrán počet CD4 a účastník bude dotázán, zda má výzkumný tým přístup ke klinickým záznamům včetně výsledků počtu CD4 a virové zátěže HIV. Každý účastník identifikovaný jako HIV+ navštěvující HCF bude také doporučen na IPT po dobu 6 měsíců podle národních směrnic. To bude poskytnuto na klinice ART. Během studijní návštěvy bude jakýkoli jiný lékařský problém, se kterým se výzkumný tým setká, poslán na příslušné služby HCF.

Mezi návštěvami (např. v 6. a 18. měsíci) budou uskutečněny kontaktní telefonáty, aby se zjistilo, kde se účastníci zdržují a zda se mají dobře. Očekává se, že se tím sníží ztráty z následných opatření.

Laboratorní postupy

Při každé návštěvě bude odebráno až 15 ml krve pro testy včetně testování Quantiferon Plus, testování na HIV a pro uskladnění pro další testy k prozkoumání biomarkerů hostitele a Mycobacterium tuberculosis (MTB), které mohou předpovědět progresi do aktivního onemocnění TBC, zlepšit onemocnění TBC/ diagnostika infekce a sledování odpovědi na léčbu TBC a prozkoumání úlohy různých virových infekcí v etiologii TBC.

3.2 Průzkum prevalence

Sběr dat bude v těchto dvou zemích realizován ve všech komunitách TREATS 21 ve zbraních A, B a C počínaje rokem 2019. V každé komunitě přibližně v ramenech A a B bude zapsáno přibližně 2000 lidí a 4000 lidí v rameni C.

3.2.1 Výběr/nábor účastníků průzkumu prevalence.

Těchto 21 komunit se skládá ze sčítacích zón, z nichž každá má odhadem 300-500 domácností a předpokládaný ~1300 dospělých (15 let a více) na zónu. Sčítací zóny budou dále rozděleny do „bloků“, z nichž každý bude zahrnovat ~40-60 domácností se 100-150 dospělými (15 let a více). Bloky budou geograficky seskupeny, aby bylo možné stratifikované vzorkování, což zajistí dobré geografické pokrytí celé komunity. Z bloků budou náhodně odebrány vzorky se stratifikovaným vzorkováním a poté budou všechny domácnosti v rámci výběrového bloku způsobilé k zahrnutí do studie, dokud nebude dosaženo cílové velikosti vzorku 2 000 pro skupinu A a B a 4 000 účastníků pro skupinu C. různé komunity.

Nábor

Centrálně v každé sčítací zóně bude zřízeno mobilní terénní stanoviště (MFS), kde bude umístěna platforma OneStopTB (nákladní automobil obsahující digitální rentgen a přístroj Xpert®) a budou postaveny stany pro provádění různých průzkumů. Komunitní mobilizační aktivity budou prováděny za účelem senzibilizace členů komunity a poté bude každá vybraná zóna vyjmenována blok po bloku. Soupis sčítání bude probíhat systematickým stěhováním dům od domu, aby byly pokryty všechny byty ve vybraných blocích. V každé domácnosti budou uvedeny všechny osoby způsobilé pro průzkum prevalence TBC (obyvatelé a věk ≥15 let). Ti způsobilí budou pozváni na MFS. Na této stránce budou poskytnuty další informace o studii a bude potvrzena způsobilost.

Účastníci ve věku > 18 let poskytnou písemný souhlas. Osoby mladší 18 let poskytnou písemný souhlas a před účastí ve studii budou potřebovat písemný souhlas svého rodiče nebo opatrovníka.

3.2.2 Postupy a činnosti

Všem zapsaným účastníkům bude po souhlasu/souhlasu položena sada otázek k určení sociodemografických a dalších klíčových charakteristik populace průzkumu pro analýzu. Mezi jednotlivé faktory může patřit kouření, alkohol, vzdělání, rodinný stav, historie práce v dolech, zdravotnický pracovník. Budou také zahrnuty otázky týkající se stigmatu TBC a také otázky týkající se testování na HIV, stavu HIV, používání ART a vystavení intervencím PopART. Socioekonomický status bude rovněž určen na úrovni domácností. Pomocí pozvánky s čárovým kódem budou všichni přihlášení účastníci pozváni na screening TBC na MFS.

Po příjezdu na MFS budou účastníci přihlášeni na recepci pomocí čárového kódu, kde bude zkontrolována jejich totožnost a způsobilost a poté bude proveden screening TBC. Screening TBC se bude skládat ze screeningu symptomů a rentgenu hrudníku pro všechny zapsané účastníky. Podrobné otázky týkající se chování při hledání zdraví budou položeny všem, kteří hlásí příznaky. Digitální rentgenové snímky hrudníku (CXR) budou načteny automaticky pomocí CAD4TB, softwarového produktu, který jako vstup přijímá jeden čelní rentgen hrudníku ve formě snímku DICOM a vytváří několik výstupů.

Všichni jedinci, kteří mají buď pozitivní screening symptomů a/nebo abnormální CXR (na základě jejich skóre CAD4TB), jsou způsobilí k vyšetření sputa. Účastníci, kteří odmítnou podstoupit CXR nebo screening symptomů, budou automaticky způsobilí pro sputum. Všechny vhodné sputa budou požádány o poskytnutí vzorků sputa pro diagnostiku TBC pomocí Xpert® MTB/RIF. Testování Xpert bude provedeno v mobilním kamionu vyškolenými techniky a výsledky by měly být k dispozici do 2 hodin. Všichni ti, u kterých byla diagnostikována TBC po konfirmačním testování, budou odesláni do nejbližšího zdravotnického zařízení k zahájení léčby/propojení s péčí v souladu s národními směrnicemi pro léčbu TBC v dané zemi. Potvrzující testování je nutné v rámci průzkumu prevalence TBC, aby se předešlo falešně pozitivním výsledkům vzhledem k nižší úrovni prevalence TBC než je běžné klinické nastavení. V případě chybných výsledků se test zopakuje.

Všem účastníkům bude nabídnuto poradenské testování na HIV pomocí rychlých testů podle standardního protokolu na mobilním místě. Osoby se známým HIV pozitivním stavem nebudou znovu testovány. Každý nově diagnostikovaný HIV pozitivní bude spojen s ART péčí.

Účastníci žijící s HIV a jakýmkoli nově diagnostikovaným HIV pozitivním budou požádáni o povolení k odběru vzorků krve z prstu pro testování virové zátěže a sekvenování HIV pro analýzu fylogenetiky a rezistence na léky proti HIV. Ostatní viry, jako je virus hepatitidy C, budou testovány stejně jako HIV

Výzkumný tým zajistí, že výsledky CXR budou vráceny účastníkům. To může být v reálném čase nebo potenciálně podle požadavku účastníka jinou cestou pro ty, kteří nechtějí čekat na své výsledky CXR. Tyto výsledky mohou být účastníkovi vráceny, když se účastní druhé návštěvy, prostřednictvím návštěvy domácnosti výzkumným týmem nebo prostřednictvím textové zprávy.

Aby bylo zajištěno, že další nálezy v plicích kromě TBC budou náležitě vyřešeny, všechny snímky s vysokým skóre CAD4TB (které bude potvrzeno po pilotáži) budou čteny zkušeným radiologem na centrálním místě prostřednictvím čtení na dálku, aby se zjistilo, zda je potřeba doporučení. pro jiné plicní stavy než TBC. V závislosti na zjištěních budou postoupeni nejbližšímu příslušnému HCF. Každý účastník, který se nezúčastní klinického sledování, bude zkontrolován výzkumným týmem do 2-4 týdnů od testu.

3.3 Implementační vědecké studie

3.3.1 Analýza sekundárních dat

Sekundární analýza dat bude využívat dva zdroje dat:

• Údaje o rutinním hlášení případů TBC (uchované v registrech TBC a obsahující informace o všech pacientech zahajujících léčbu TBC, včetně výsledků mikrobiologie, stavu HIV a výsledků léčby), pro všechny dospělé žijící v komunitách Pop-ART (N=330 000) od roku 2014- 2018.
• Údaje o kohortě populace (N=28 000) propojené s daty oznámení o případu TBC. Podrobná data na úrovni jednotlivců se o kohortě shromažďují každoročně po dobu přibližně 36 měsíců sledování pro každého účastníka (mezi lety 2014–2018). Při každé návštěvě jsou členové kohorty dotázáni, zda v předchozím roce zahájili léčbu TBC, a pokud ano, získají se jedinečná identifikační čísla případů TBC z karet pacientů. Údaje o populační kohortě budou propojeny s údaji o hlášení případů TBC, což umožní ověřit všechny diagnózy TBC v kohortě a stanovit výsledky mikrobiologie a výsledky léčby TBC.

Sběr a správa dat: Budou se shromažďovat údaje o hlášení případů TBC mezi 01/2011-12/2018, s výsledky léčby do 06/2019. To umožňuje zkoumat historické trendy a data během a bezprostředně po intervenci PopART. Údaje o kohortách populace budou propojeny s údaji o oznámení o případu TBC. Budou generovány anonymizované datové soubory (údaje o populační kohortě spojené s údaji o oznámení případů TBC a celkovými údaji o oznámeních o případech TBC) a použity k řešení cílů studie.

V rámci HPTN071 jsou data o příjmu intervencí pouze na intervenčních lokalitách snímána elektronicky a každoročně shrnuta. Tato opatření intervenčního procesu budou použita k dokumentaci toho, jak se příjem intervence, zejména screeningu a diagnostiky TBC, liší v různých komunitách a ke zkoumání souvislosti mezi těmito opatřeními a mírou oznámení případů TBC na úrovni komunity. Kromě toho budou opatření intervenčního procesu analyzována podle věku, pohlaví a dalších sociodemografických charakteristik s cílem prozkoumat nerovnosti v přijímání/distribuci intervencí různými skupinami populace.

3.3.2 Kvalitativní studie

Kvalitativní studie budou provedeny jak v Zambii, tak v Jižní Africe

Budou prováděny následující činnosti:

• Polostrukturované rozhovory s jednotlivci ve věku ≥ 18 let a jejich domácnostmi, kteří jsou součástí existující kvalitativní kohorty, aby prozkoumali vztah mezi TBC a HIV, obecné chápání TBC, možnosti zvládání TBC, stigmatizace TBC a důsledky chybějících případů TBC. Společenská věda PopART vytvořila kohortu představující různá rozhodnutí a výsledky ohledně HIV (testovat/netestovat, HIV negativní/HIV pozitivní, lidé žijící s (PLHIV) na léčbě/PLHIV neléčení) a různé pohlaví a věkové skupiny. tým z let 2016-2018. Přibližně 8 jedinců v komunitě jedné větve A a C na zemi (n=32) a jejich domácnosti budou znovu navštíveny a budou jim položeny otázky týkající se TBC.
• Polostrukturované rozhovory se zainteresovanými stranami poskytujícími služby TBC s cílem určit dostupné služby TBC (oddíl A a C), včetně historické perspektivy historie služeb TBC v každé konkrétní lokalitě. Vyšetřovatelé budou při této činnosti úzce spolupracovat s týmem pro zapojení komunity.
• Diskusní skupiny s 10-12 komunitními poskytovateli péče o HIV (CHiP) v každém místě ramene A (přibližně n=84), aby se retrospektivně zdokumentovaly jejich zkušenosti s poskytováním služeb TBC v rámci širší intervence PopART as konkrétními komunitami.
• Hloubkové rozhovory s klíčovými zaměstnanci TBC za účelem popisu jejich zkušeností s poskytováním služeb TBC a role ostatních zainteresovaných stran (n=14; skupina A a C).
• Hloubkové rozhovory s pacienty s TBC a jejich domácnostmi v intervenčních lokalitách (n=49 - 7 na místo ramene A v obou zemích). Hloubkové rozhovory budou provedeny za použití participativních technik, včetně mapování těla a síťových diagramů (pro mobilitu a dráhy TBC), aby se určila role CHiP, zkušenost pacienta s onemocněním TBC a faktory a překážky pro diagnostiku a léčbu z domácnosti. a trpělivý pohled.
• Hloubkové rozhovory s pacienty s TBC a jejich domácnostmi diagnostikovanými prostřednictvím pasivního vyhledávání případů (standardní péče na úrovni zdravotnického zařízení) ve zdravotnických zařízeních v intervenčních lokalitách (n=49 - 7 na místo ramene A v obou zemích). Výzkumný nástroj bude podobný srovnávacímu rozhovoru s osobami diagnostikovanými pomocí CHiP, ale bude spíše zkoumat roli zdravotnického zařízení a dalších služeb. Pacienti s TBC budou identifikováni prostřednictvím služeb TBC ve zdravotnickém zařízení a v každém místě by bylo zaměřeno na nábor různých věkových a genderových skupin (ve věku 18 a více let). Vyšetřovatelé se zeptají pacientů s TBC, zda je mohou doprovodit domů a doma s nimi a členy jejich domácnosti popovídat.

3.4 Matematické modelování

Modelový software bude vyvíjen v rámci projektu jako open source R balíček, se základním deterministickým kompartmentovým přenosovým modelem napsaným ve Fortran 90.

Práce na vývoji tohoto modelu má tři hlavní součásti:

1. Adaptace stávajícího základního demografického a HIV/ART modelu, který byl vyvinut pro studii PopART v diskusi s týmem PopART HIV-modeling
2. Přizpůsobení existujícího modelu přenosu TBC v tomto rámci tak, aby reprezentoval zásahy TBC v TREATS a kontaktoval data TBC shromážděná PopART a TREATS
3. Přizpůsobení tohoto produktu pro generování výstupních dat a provádění analýz potřebných pro zdravotně ekonomické vyhodnocení intervence proti TBC

Složka 1. Přenos HIV bude modelován fenomenologicky, přičemž výskyt HIV a změny v pokrytí ART budou odvozeny z odhadů z PopART HIV-modelování, aby se zajistil konzistentní popis epidemiologie HIV. Aby to bylo usnadněno, základní demografická/HIV/ART struktura (v současnosti 81 věkových kategorií, 2 pohlaví, HIV-neinfikovaní + 7 CD4 kategorií pro PLHIV a 4 trvání ART) a parametry přirozené historie HIV/ART budou upraveny tak, aby demografický/HIV/ART modelový substrát je v souladu s přístupem použitým v PopART HIV modelování. Důraz bude kladen na reprodukování vzorců infekce HIV podle věku a pohlaví v substrátu modelu TB a odhadované distribuce počtu buněk CD4 a čas od zahájení ART, které silně ovlivňují riziko TBC, aby byl zachycen vliv PopART Intervence HIV při výskytu TBC.

Komponenta 2. Model přenosu TBC se bude řídit zavedenými modelovými strukturami (včetně latentní infekce TBC, rychlých a pomalých cest progrese k onemocnění, opětovné infekce a progrese, zvýšeného rizika relapsu po léčbě) a bude sedět na vrcholu HIV/demografického vrstva, což představuje zvýšené riziko progrese TBC v důsledku imunitní kompromitace související s HIV (tj. spojení rizika TBC s počtem CD4 a časem na ART). Stav HIV/ART také ovlivní přirozenou historii onemocnění TBC. Model bude také upraven tak, aby zahrnoval aspekty PopART aktivního vyhledávání případů TBC a zahrnoval pravděpodobnost, že kontaktuje rutinní data a aktivně shromážděná data (prevalence onemocnění, výskyt infekcí).

Komponenta 3. Aby bylo možné použít pro projekce a zdravotně ekonomické hodnocení, budou generovány další výstupy, aby bylo možné za prvé odhadnout přírůstkové zdravotní přínosy budoucích infekcí TBC odvrácených z hlediska počtu let života přizpůsobených zdravotnímu postižení (DALYs), za druhé odhadnout úspory nákladů na zdravotní péči. k odvrácení infekcí TBC a za třetí odhadnout přírůstkové náklady na aktivní vyhledávání případů TBC v kontextu UTT promítnuté do budoucnosti. Kromě toho bude nutné model upravit, aby se promítal dopředu i po skončení intervence a aby byl dostatečně flexibilní, aby mohl vzít v úvahu další nastavení.

Bude se neustále usilovat o shromažďování a analýzu procesních a výstupních dat z PopART a TREATS pro použití v modelování.

Bude provedena rešerše literatury za účelem generování dat pro modelování a pro informování ekonomického hodnocení. To se zaměří na dvě oblasti: nedávná epidemiologická literatura informující o přirozené historii TBC u jedinců na ART; a později epidemiologické charakteristiky dalších prostředí identifikovaných jako relevantní pro zobecňující zjištění mimo komunity PopART.

3.5 Analýza nákladové efektivity (CEA).

Základním předpokladem CEA of TREATS je poskytovat důležité informace osobám s rozhodovací pravomocí o následujících dvou aspektech:

• Stojí za to zavést kombinaci UTT pro HIV spolu s aktivním vyhledáváním případů TBC ve srovnání se standardní péčí v Jižní Africe a Zambii, ale také v jiných vysoce endemických zemích?
• Existují úspory ze společného poskytování UTT a aktivního vyhledávání případů u TBC ve srovnání s pouze UTT u HIV?

Epidemiologické a ekonomické analýzy budou úzce propojeny. CEA bude mít perspektivu „zdravotních systémů“ a bude zahrnovat všechny náklady a přínosy spojené s poskytováním péče o HIV a TBC. Výsledky budou oceněny z hlediska infekcí TBC a odvrácených DALY a budou promítnuty do budoucnosti.

3.5.1 Údaje CEA.

Výpočet nákladů a přínosů bude využívat primární data shromážděná ze zdravotnických zařízení, data a výsledky z jiných studií kalkulace nákladů, které již byly implementovány, a publikované literární zdroje.

Ekonomické náklady budou shromažďovány přístupem mikronákladů zdola nahoru z údajů o výdajích na intervence společnosti Zambart a prováděcích partnerů a budou porovnány s náklady na prevenci HIV a TBC na úrovni zařízení podle Standard of Care. Mezi složky nákladů patří plat, testovací sady (Xpert), další vybavení a cestování. Výsledky studie času a pohybu provedené podle HPTN071 (PopART) odhadnou čas strávený CHiP na komponentu TBC.

TREATS CEA bude vybírat náklady zdravotnických zařízení na poskytování služeb TBC v některých zdravotnických zařízeních v Zambii a Jižní Africe, aby bylo zajištěno dobré zastoupení. Cílem průzkumu nákladů na úrovni zařízení je odhadnout jednotkové náklady na pacienta a rok na typické testy a léčbu související s TBC. V obou zemích budou podle předem definovaných kritérií vybrána dvě zařízení z kontrolních komunit PopART a 1 zařízení z intervenčních komunit. Náklady zdravotnických zařízení na péči související s HIV již byly shromážděny v rámci PopART ze všech zkušebních zařízení.

Ze zkoumaných zařízení budou shromažďovány náklady na prevenci v rámci standardní péče (jako je vysledování kontaktu v domácnosti a poskytování IPT) a zvažovanými složkami jsou mzda, testovací sady a IPT. Náklady na péči o pacienty s TBC ve všech stádiích onemocnění budou také vybírány od zdravotnických zařízení pro výpočet ušetřených nákladů na zdravotní péči za odvrácení TBC infekcí. Sdílené výdaje na vybavení, budovy a všeobecné režijní náklady budou rozděleny na prevenci a péči o TBC podle údajů o činnosti. Odhadnou se odhady jednotkových nákladů nákladů na testovanou osobu a nákladů na identifikovaný případ TBC. Náklady na péči o farmakorezistentní TBC mimo sledovaná zdravotnická zařízení, např. na terciárních zdravotnických zařízeních, budou shromažďovány ze sekundárních zdrojů dat.