TB-reduktion gennem ART og TB-screeningsprojekt (TREATS)

1. UNDERSØGELSESMÅL OG DESIGN Det overordnede formål med dette projekt er at måle effekten af ​​en kombineret TB/HIV-intervention af screening på befolkningsniveau for TB, kombineret med universel testning og behandling (UTT) for HIV, leveret over 4 år, på TB forekomst, prævalens og forekomst af TB-infektion.

1.1 Undersøgelsens mål

1. At sammenligne befolkningspåvirkningen af ​​en kombineret TB/HIV-intervention af screening på befolkningsniveau for tuberkulose, kombineret med universel testning og behandling (UTT) for HIV på:

   en. Forekomsten af ​​TB-sygdom i en tilfældigt udvalgt prøve af personer ≥15 år b. Forekomsten af ​​infektion med TB i en tilfældigt udvalgt kohorte af unge og unge voksne (15-24 år) c. Effekten på anmeldt bakteriologisk bekræftet pulmonal TB-incidens i moderforsøget HPTN071 Population Cohort-deltagere i alderen 18-44 år i løbet af de sidste 24 måneders opfølgning (2017-2018) d. Effekten på bakteriologisk bekræftet lunge-TB-tilfældeanmeldelsesrater blandt voksne (≥18 år) bosat i undersøgelsessamfundene i perioden 2017-2018, f.eks. De kliniske karakteristika og behandlingsresultater af bakteriologisk bekræftede tilfælde af lunge-TB i populationskohortedeltagere i alderen 18-44 år over 36 måneder f. De kliniske karakteristika og behandlingsresultater af bakteriologisk bekræftede lunge-TB-tilfælde blandt voksne (≥18 år) bosat i undersøgelsessamfundene over 60 måneder (2014-2018)

2. For at forstå vejen til virkningen af ​​PopARTs kombinerede TB/HIV-intervention på TB ved at måle udbyttet af sagsfund ud fra HIV-status, ændringer i TB-meddelelser og rapporteret TB-forekomst.

3. For at bruge kvalitative metoder til at vurdere leveringen af ​​PopART-interventionerne:

   1. beskriver TB-stigma og populær forståelse af TB blandt samfundsmedlemmer ved at trække på longitudinelle data (2004-18) fra de udvalgte fællesskaber
   2. beskriver oplevelsen af ​​diagnosticerede TB-patienter og deres husstande på tværs af interventions- og kontrolsteder, og husstandsintervention og standardbehandling af sundhedsfaciliteter

4. For at bruge matematisk modellering til at vurdere:

   en. Effekten af ​​de forskellige PopART-interventionskomponenter (universel ART og screening for TB) på indvirkningen på TB. Den forventede effekt af denne intervention på TB i andre omgivelser, og hvilke faktorer påvirker dette

5. Brug økonomiske analysemetoder kombineret med matematisk modellering til at måle omkostningseffektiviteten af ​​PopART-interventionen i forhold til dens indvirkning på TB
6. At evaluere nyere metoder til at måle virkningen af ​​folkesundhedsinterventioner på TB a. At evaluere rollen af ​​QuantiFERON® Gold Plus i vurderingen af ​​den epidemiologiske virkning af TB-interventioner på infektion med TB. At evaluere nye biomarkører til vurdering af prædiktorerne for progression fra infektion med M. tuberculosis til aktiv sygdom ("begyndende TB"). At sammenligne en ny metode til at måle forekomsten af ​​aktiv TB-sygdom, herunder Xpert® MTB/RIF Ultra kombineret med computerstøttet digital røntgen af ​​thorax (CAD4TB), med traditionelle metoder med hensyn til omkostninger og effektivitet
7. At øge kapaciteten på afrikanske feltsteder til at udføre store randomiserede klyngeforsøg gennem syd-syd- såvel som nord-syd-samarbejde

8. Sådan informerer du global politik:

   en. Om omkostningerne og effektiviteten af ​​PopART-interventionen til bekæmpelse af TB b. Om strategier til at måle TB-byrden på befolkningsniveau

9. At øge bevidstheden blandt forskere, finansiører, programledere og civilsamfundet om virkningen af ​​en kombineret TB/HIV-intervention af screening på befolkningsniveau for TB og universel HIV-testning og -behandling for at informere fremtidige tilgange til effektiv behandling af TB

1.2 Studiedesignet

HPTN 071(PopART)-forsøget er et tre-arms matchet klynge-randomiseret forsøg med kombineret HIV-forebyggelse, herunder universel testning og behandling for HIV (UTT), der udføres i 21 samfund i Zambia og Sydafrika. Det primære resultat er hiv-incidens på samfundsniveau målt i en tilfældigt udvalgt kohorte på ca. 40.000 voksne (HPTN071 befolkningskohorte). Forsøget er sponsoreret af DAIDS og administreres via HIV Prevention Trials Network (HPTN). Forsøgsregistrering ClinicalTrials.gov NCT01900977.

TREATS-projektet er indlejret i HPTN 071(PopART)-forsøget. HPTN071 havde to interventionsarme (arm A og B), der adskilte sig ved, at begge havde den samme fællesskabsintervention (se nedenfor), men i arm A modtog hiv-positive individer universel ART uanset CD4-tal, mens i arm B nationale retningslinjer for CD4-tal. blev brugt. Under forsøget har tærsklerne for påbegyndelse af ART ændret sig, således at universel ART uanset CD4-tal er tilvejebragt i alle forsøgets dele.

Randomisering af de 21 fællesskaber (klynger) til HPTN071-forsøget blev udført ved hjælp af matchning af tripletter. Inden for hver triplet blev et fællesskab tilfældigt allokeret til hver af de tre undersøgelsesarme ved hjælp af en proces med begrænset randomisering for at sikre balance på nøglekovariater. Fællesskaber blev matchet til tripletter efter geografi og estimeret baseline HIV-prævalens. Randomiseringen blev foretaget ved en offentlig ceremoni i 2013. Af praktiske årsager er der ingen blinding af, hvilken klynge der er i hvilken interventionsarm, men laboratoriepersonale, der analyserer biologiske prøver for de primære resultater, er blindet for undersøgelsens arm, og efterforskerne er blindet for udfaldsdata ud over baseline.

2. STUDIEINTERVENTION

2.1 Intervention

HPTN071(PopART)-interventionen (arm A) består af en pakke af kombinations-TB/HIV-forebyggende aktiviteter, herunder aktiv casefinding (ACF) for TB og universel test og behandling (UTT) for HIV. Interventionen blev leveret over en periode på fire år af sundhedsarbejdere i lokalsamfundet kaldet community HIV care providers (CHiP'er), som var ansvarlige for en zone i deres samfund. De gik fra dør til dør inden for deres zone og sikrede, at alle medlemmer af befolkningen havde adgang til beskeder om HIV og TB-forebyggelse, årlig TB-symptomscreening, HIV-test og screening af seksuelt overførte infektioner, kondomer, henvisning til frivillig mandlig medicinsk omskæring og, for HIV positive individer, henvisning til pleje og ART uanset CD4-tal. Under hvert årligt besøg blev hvert medlem af samfundet screenet for symptomer på TB og sputumprøver taget fra alle, der var symptomatisk for TB-diagnose, og testet ved hjælp af Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA) hos individer, der var HIV- positiv og udstrygningsmikroskopi for dem, der var HIV-negative. Alle symptomatiske personer blev fulgt op for at sikre, at resultater var tilgængelige, og passende henvisninger blev foretaget til yderligere undersøgelse, hvis det var nødvendigt. Diagnosticerede tilfælde af TB blev henvist til behandling gennem rutinemæssige offentlige sundhedsfaciliteter (HCF) og blev behandlet med standard 6-måneders TB-kure for lægemiddelmodtagelig TB og henvist til behandling i henhold til nationale retningslinjer, hvis de havde lægemiddelresistent sygdom. Al TB-behandling blev leveret af regeringens HCF. Alle hiv-positive individer, der henvendte sig til klinikken for hiv-behandling, blev screenet for TB ved hjælp af en symptomscreening, hvor symptomatiske individer blev testet ved hjælp af Xpert® MTB/RIF i henhold til den nationale standardpolitik, og blev tilbudt isoniazid forebyggende terapi (IPT), hvis de var ikke-symptomatisk. CHiP'erne indsamlede data om optagelsen af ​​interventionen (CHiP-data).

HPTN071(PopART)-interventionen i arm B var den samme som i arm A, bestående af en pakke af kombinationer af TB/HIV-forebyggende aktiviteter, herunder aktiv casefinding (ACF) for TB og UTT for HIV leveret i samfundet. Til forskel fra arm A blev nationale retningslinjer for CD4-tal i arm B brugt til ART-initiering. Under forsøget ændrede tærsklerne for påbegyndelse af ART sig fra 500 CD-tal til 350 CD-tal og derefter, i 2016, til universel ART uanset CD4-tal.

2.2 Standard for pleje

Standard of care arm C-samfundene havde adgang til HIV-testtjenester (normalt på sundhedscentret), HIV-pleje og ART-udbud i henhold til nationale retningslinjer, som siden midten af ​​2016 inkluderer ART-initiering uanset CD4-tal. Konstatering af tuberkulosetilfælde er "passiv", dvs. afhængig af, at individer præsenterer symptomer på sundhedscentret. TB-diagnostik var i henhold til nationale retningslinjer, inklusive Xpert®TB/RIF for dem, der var HIV-positive. Alle diagnosticerede tilfælde af TB blev behandlet som i interventionsarmen. TB-screening og forebyggelse på hiv-klinikker var som det er i interventionsarmen.

3. STUDIEPROCEDURER

3.1 Infektionskohorte

Undersøgelsen vil blive udført i 7 arm A (intervention) samfund og 7 arm C (standard for pleje) samfund i HPTN071 (PopART) forsøget. En kohorte på 300 unge og unge voksne (15-24 år) vil blive rekrutteret i hvert lokalsamfund (i alt 4200).

3.1.1 Prøveudtagning/rekruttering af infektionskohorte

I 2013 blev hver husstands placering i samfundet registreret. Dette giver en stikprøveramme for udvælgelsen af ​​husstande. Studiefællesskabsområdet vil blive opdelt i blokke, hvor hver blok består af ca. 40 husstande i Zambia og ca. 55 husstande i Sydafrika, på baggrund af, at dette forventes at resultere i, at der i gennemsnit vil blive tilmeldt ~15 personer i alderen 15-24 år. hver blok i begge lande. Blokkene vil blive besøgt i tilfældig rækkefølge. Et forventet antal på 20 blokke vil blive besøgt for at nå den nødvendige stikprøvestørrelse i hvert samfund med minimum 10 blokke og stratificeret prøveudtagning (efter at have opdelt hvert samfund i "zoner") for at sikre god geografisk repræsentation.

Alle husstande inden for en blok er berettigede og vil blive kontaktet ved hjælp af en dør-til-dør tilgang. Efter forklaring af undersøgelsen vil der blive søgt tilladelse fra den ansvarlige voksne til at opregne alle husstandsmedlemmer. Husstandsmedlemmer i alderen 15-24 år, der har boet i samfundet i 2 år eller mere og forventer/planlægger at blive bosat i mindst 9 måneder pr. kalenderår i de næste 2 år, får udleveret et invitationskort og inviteret pr. deltagelse i undersøgelsen.

Rekruttering

Berettigede personer, der svarer på vores invitation, vil blive set enten i deres hjem, på et centralt sted for hvert lokalsamfund, dette kan være det lokale sundhedscenter eller et andet klinisk forskningssted eller på et gensidigt aftalt passende sted. På dette websted vil yderligere information om undersøgelsen blive givet, berettigelse vil blive bekræftet, og informeret samtykke og samtykke kan gives.

Deltagere i alderen > 18 år skal give skriftligt samtykke. Personer under 18 år vil give skriftligt samtykke og skal have skriftligt samtykke fra deres forælder eller værge, før de kan deltage i undersøgelsen.

3.1.2 Procedurer og aktiviteter

Baseline vurdering

1. Et struktureret spørgeskema vil blive administreret til de samtykkende unge af uddannede forskningsassistenter (RA'er), som vil omfatte information om socio-demografiske data, tidligere TB og HIV historie, risikofaktorer for TB og HIV og sociale netværk. Lokaliseringsoplysninger, herunder kontaktnumre på deltageren og deres familie, vil blive taget for at lette kontaktopkald midt på året.
2. Der vil blive taget fysisk måling af højde og vægt.
3. Der vil blive udført en TB-symptomscreening, og Xpert MTB/RIF vil blive udført på sputumprøver tilvejebragt for alle symptomatiske deltagere.
4. Op til 15 ml blod vil blive udtaget test, inklusive QFT Plus-test, HIV-test og til opbevaring til yderligere test for TB-biomarkører eller andre respiratoriske patogener.
5. Enhver deltager, der tester QFT Plus positiv ved baseline, vil blive vurderet af studiepersonale for aktiv TB-sygdom, rådgivet om deres behov for isoniazid forebyggende terapi (IPT), som i øjeblikket tilbydes til HIV-positive personer.
6. Alle deltagere vil blive opfordret til at acceptere HIV-test ved hjælp af hurtige tests i henhold til nationale retningslinjer ved baseline og i hele opfølgningsperioden. Enhver nydiagnosticeret HIV-positiv vil blive knyttet til ART-behandling.
7. IPT vil blive tilbudt i henhold til nationale retningslinjer

Opfølgning

Alle deltagere vil blive bedt om at komme tilbage til opfølgende besøg i måned 12 og 24.

Deltagerne vil blive uddannet om tegn og symptomer på TB og bedt om at vende tilbage til undersøgelsesstedet, hvis der konstateres symptomer, der tyder på TB. Der vil blive taget opfølgende kontakter til alle deltagere, der er identificeret som hiv-positive eller diagnosticeret med TB for at sikre, at der er opstået forbindelse til pleje

Procedurer ved opfølgningsbesøg ved 12 og 24 måneder

1. Deltagerne vil blive interviewet ved hjælp af et standardiseret spørgeskema, herunder aktiviteter og sociale netværk samt kontakter med TB.
2. Alle deltagere vil blive stillet yderligere spørgsmål om TB-transmission/opsporing og sociale kontaktmønstre

2. Alle deltagere vil få udtaget blod for at blive testet igen med QFT-plus og til opbevaring til andre tests som ved baseline.

3. Deltagerne vil også blive screenet for TB ved hjælp af en standard symptomscreening og bedt om at give én opspytprøve, så vi kan teste for TB-sygdom ved hjælp af Xpert MTB/RIF.

4. Alle deltagere vil blive opfordret til at acceptere HIV-test ved brug af hurtig HIV-test

Enhver deltager, der konstateres at have TB eller HIV ved et opfølgende besøg, vil blive henvist til klinikken for yderligere vurdering og pleje. Alle HIV+-deltagere vil få taget et CD4-tal på HCF, og deltageren vil blive spurgt, om forskerholdet kan få adgang til de kliniske optegnelser, herunder resultaterne af CD4-tællinger og HIV-virusbelastninger. Enhver deltager identificeret som HIV+, der deltager i HCF, vil også blive henvist til IPT i 6 måneder i henhold til nationale retningslinjer. Dette vil blive givet på ART-klinikken. Under studiebesøget vil ethvert andet medicinsk problem, som forskerholdet støder på, blive henvist til passende HCF-tjenester.

Kontakttelefonopkald vil blive foretaget mellem besøgene (f.eks. i måned 6 og 18) for at tjekke, hvor deltagerne befinder sig, og for at kontrollere, at de har det godt. Det forventes, at dette vil reducere tab til opfølgning.

Laboratorieprocedurer

Der vil blive taget op til 15 ml blod ved hvert besøg til test, inklusive Quantiferon Plus-testning, HIV-testning og til opbevaring til yderligere tests for at udforske værts- og Mycobacterium tuberculosis (MTB) biomarkører, der kan forudsige progression til aktiv tuberkulosesygdom, forbedre tuberkulosesygdom/ infektionsdiagnose og overvåge respons på TB-behandling og at udforske forskellige virusinfektioners rolle i ætiologien af ​​TB.

3.2 Prævalensundersøgelse

Dataindsamling vil blive implementeret i de to lande i alle TREATS 21-samfund i arme A, B og C med start i 2019. I hvert samfund vil omkring i arm A og B være tilmeldt omkring 2000 mennesker og 4000 personer i arm C.

3.2.1 Prøveudtagning/rekruttering af deltagere i prævalensundersøgelsen.

De 21 samfund består af folketællingszoner hver med anslået 300-500 husstande og en forventet ~1300 voksne (15 år og derover) pr. zone. Folketællingszoner vil blive yderligere opdelt i "blokke", der hver omfatter ~40-60 husstande med 100-150 voksne (15 år og derover). Blokkene vil blive grupperet geografisk for at muliggøre stratificeret prøveudtagning, hvilket vil sikre, at der er en god geografisk dækning af hele samfundet. Blokkene vil blive udtaget tilfældigt med stratificeret prøveudtagning, og derefter vil alle husstande inden for en prøvetagningsblok være berettiget til at blive inkluderet i undersøgelsen, indtil den målrettede stikprøvestørrelse på enten 2000 for arm A og B og 4000 deltagere for arm C er nået i forskellige fællesskaber.

Rekruttering

Centralt i hver optællingszone vil der blive opsat et mobilt feltsted (MFS), hvor OneStopTB-platformen (en lastbil, indeholdende et digitalt røntgen- og Xpert®-instrument) vil blive stationeret, og der vil blive rejst telte til at udføre de forskellige undersøgelsesprocedurer. Fællesskabsmobiliseringsaktiviteter vil blive udført for at gøre fællesskabsmedlemmer sensibilisere, og derefter vil hver udvalgt zone blive opregnet blok for blok. Folketællingen vil ske ved systematisk at flytte hus-til-hus for at dække alle boliger i de udvalgte blokke. I hver husstand vil alle dem, der er berettiget til TB-prævalensundersøgelsen (beboer og alder ≥15 år), blive opført. De berettigede vil blive inviteret til MFS. På dette websted vil yderligere information om undersøgelsen blive givet, og berettigelse vil blive bekræftet.

Deltagere i alderen > 18 år skal give skriftligt samtykke. Personer under 18 år vil give skriftligt samtykke og skal have skriftligt samtykke fra deres forælder eller værge, før de kan deltage i undersøgelsen.

3.2.2 Procedurer og aktiviteter

Alle tilmeldte deltagere vil efter samtykke/samtykke blive stillet et sæt spørgsmål for at bestemme sociodemografiske og andre nøglekarakteristika for undersøgelsespopulationen til analyse. Individuelle faktorer kan omfatte rygning, alkohol, uddannelse, civilstand, historie med at arbejde i minerne, at være sundhedsarbejder. Spørgsmål omkring TB-stigma samt spørgsmål om HIV-testning, HIV-status, ART-brug og eksponering for PopART-interventionen vil også blive inkluderet. Socioøkonomisk status vil også blive fastlagt på husstandsniveau. Ved at bruge et invitationskort med stregkode vil alle tilmeldte deltagere blive inviteret til TB-screening på MFS.

Ved ankomst til MFS vil deltagerne blive logget ind i receptionen ved hjælp af stregkoden, hvor deres identitet og berettigelse vil blive kontrolleret, hvorefter TB screening vil blive gennemført. TB-screening vil bestå af symptomscreening og røntgen af ​​thorax for alle tilmeldte deltagere. Detaljerede spørgsmål om sundhedssøgende adfærd vil blive stillet til alle dem, der rapporterer symptomer. Digital chest X-ray (CXR) billeder vil blive læst automatisk ved hjælp af CAD4TB, et softwareprodukt, der tager et enkelt frontal thorax røntgenbillede som input, i form af et DICOM-billede, og producerer flere output.

Alle personer, der enten har en positiv symptomskærm og/eller en unormal CXR (baseret på deres CAD4TB-score), er berettiget til sputumundersøgelse. Deltagere, der nægter at gennemgå CXR eller symptomscreening, vil automatisk være sputumberettigede. Alt sputum, der er berettiget, vil blive bedt om at levere sputumprøver til TB-diagnose ved hjælp af Xpert® MTB/RIF. Xpert-test vil blive udført i den mobile lastbil af en uddannet tekniker, og resultaterne bør være tilgængelige inden for 2 timer. Alle dem, der er diagnosticeret med TB efter bekræftende test, vil blive henvist til det nærmeste sundhedscenter for behandlingsstart/tilknytning til pleje, i overensstemmelse med landets nationale retningslinjer for TB-behandling. Bekræftende test er påkrævet i en TB-prævalensundersøgelsesindstilling for at undgå falske positive resultater givet det lavere niveau af TB-prævalens end den rutinemæssige klinik. I tilfælde af fejlresultater vil testen blive gentaget.

Alle deltagere vil blive tilbudt HIV-rådgivningstest ved hjælp af hurtige tests i henhold til standardprotokol på det mobile feltsted. Dem med kendt hiv-positiv status vil ikke blive testet igen. Enhver nydiagnosticeret HIV-positiv vil blive knyttet til ART-behandling.

Deltagere, der lever med hiv og enhver nydiagnosticeret hiv-positiv, vil blive bedt om tilladelse til blodprøvetagning med fingerstik til virusbelastningstestning og hiv-sekventering til fylogenetisk og hiv-lægemiddelresistensanalyse. Andre vira såsom hepatitis C-virus vil blive testet for såvel som HIV

Forskerholdet vil sikre, at resultaterne af CXR gives tilbage til deltagerne. Dette kan være i realtid eller potentielt som ønsket af deltageren gennem en anden rute for dem, der ikke ønsker at vente på deres CXR-resultater. Disse resultater kan gives tilbage til deltageren, mens han deltager på et andet besøg, gennem et husstandsbesøg af forskerholdet eller via sms.

For at sikre, at andre fund i lungerne udover TB bliver behandlet korrekt, vil alle billeder med en høj CAD4TB-score (bekræftes efter piloten) blive læst af en erfaren radiolog på et centralt sted via teleaflæsning for at undersøge, om der er behov for henvisning for andre lungesygdomme end TB. Henvisninger vil blive foretaget til nærmeste relevante HCF afhængigt af resultaterne. Enhver deltager, der ikke deltager til klinisk opfølgning, vil blive kontrolleret af forskerholdet inden for 2-4 uger fra testen.

3.3 Implementeringsvidenskabelige undersøgelser

3.3.1 Sekundær dataanalyse

Sekundær dataanalyse vil bruge to datakilder:

• Rutinemæssig TB-sagsunderretningsdata (indeholdt i TB-registre og indeholder oplysninger om alle patienter, der starter TB-behandling, inklusive mikrobiologiske resultater, HIV-status og behandlingsresultater), for alle voksne bosat i Pop-ART-samfundene (N=330.000) fra 2014- 2018.
• Befolkningskohortedata (N=28.000) knyttet til TB-sagsunderretningsdata. Detaljerede data på individuelt niveau indsamles årligt på kohorten over cirka 36 måneders opfølgning for hver deltager (mellem 2014-2018). Ved hvert besøg bliver kohortemedlemmer spurgt, om de er påbegyndt TB-behandling i det foregående år, og i givet fald fås unikke TB-sagsidentifikationsnumre fra patientkort. Befolkningskohortedata vil blive knyttet til TB-tilfældeunderretningsdata, hvilket gør det muligt at verificere alle TB-diagnoser i kohorten og bestemme mikrobiologiske resultater og TB-behandlingsresultater.

Dataindsamling og håndtering: Data om anmeldelse af TB-sag mellem 01/2011-12/2018, med behandlingsresultater til 06/2019, vil blive indsamlet. Dette gør det muligt at undersøge historiske tendenser og data under og umiddelbart efter PopART-interventionen. Befolkningskohortedata vil blive knyttet til TB-sagsunderretningsdata. Anonymiserede datasæt (befolkningskohortedata knyttet til TB-tilfældeunderretningsdata og overordnede TB-tilfældeunderretningsdata) vil blive genereret og brugt til at opfylde undersøgelsens mål.

Som en del af HPTN071 opsamles data om interventionsoptagelsen på interventionsstederne udelukkende elektronisk og opsummeres årligt. Disse interventionsprocesmål vil blive brugt til at dokumentere, hvordan optagelsen af ​​interventionen, især TB-screening og diagnose, varierer på tværs af lokalsamfund og til at udforske sammenhængen mellem disse foranstaltninger og antallet af TB-tilfældeunderretninger på samfundsniveau. Derudover vil interventionsprocessens foranstaltninger blive analyseret efter alder, køn og andre sociodemografiske karakteristika for at udforske uligheder i interventionsoptagelse/fordeling mellem forskellige befolkningsgrupper.

3.3.2 Kvalitative undersøgelser

Kvalitative undersøgelser vil blive udført i både Zambia og Sydafrika

Følgende aktiviteter vil blive udført:

• Semistrukturerede interviews med personer i alderen ≥18 og deres husstande, som er en del af en eksisterende kvalitativ kohorte for at udforske forholdet mellem TB og HIV, populær forståelse af TB, muligheder for at håndtere TB, TB-stigma og implikationerne af manglende TB-tilfælde. En kohorte, der repræsenterer forskellige hiv-beslutninger og -resultater (at teste/ikke-teste, hiv-negativ/hiv-positiv, mennesker, der lever med (PLHIV) i behandling/PLHIV ikke i behandling) og forskellige køn og aldersgrupper blev etableret af PopART social science hold fra 2016-2018. Cirka 8 individer i en arm A- og C-samfund pr. land (n=32) og deres husstande vil blive besøgt igen og stillet TB-specifikke spørgsmål.
• Semistrukturerede interviews med interessenter, der leverer TB-tjenester, for at bestemme TB-tjenester, der er tilgængelige (arm A og C), herunder et historisk perspektiv på historien om TB-tjenester på hvert enkelt sted. Efterforskere vil have tæt kontakt med samfundsengagementteamet for denne aktivitet.
• Fokusgruppediskussioner med 10-12 Community HIV Care Providers (CHiP'er) på hvert Arm A-sted (n=84 ca.), for retrospektivt at dokumentere deres erfaringer med at levere TB-tjenester inden for den bredere PopART-intervention og med særlige samfund.
• Dybdeinterviews med nøglemedarbejdere for tuberkulose for at beskrive deres erfaringer med levering af tuberkuloseservice og andre interessenters rolle (n=14; arm A og C).
• Dybdeinterviews med TB-patienter og deres husstande på interventionssteder (n=49 - 7 pr. Arm A-sted på tværs af begge lande). Der vil blive gennemført dybdegående interviews ved hjælp af deltagende teknikker, herunder kropskortlægning og netværksdiagrammer (for mobilitets- og TB-forløb) for at bestemme CHiP'ernes rolle, patientens oplevelse af at blive syg med TB og muliggør og barrierer for diagnose og behandling fra en husstand og patientperspektiv.
• Dybdeinterviews med TB-patienter og deres husstande diagnosticeret gennem passiv casefinding (standard for pleje på hospitalsniveau) i sundhedsfaciliteter på interventionssteder (n=49 - 7 pr. Arm A Site på tværs af begge lande). Forskningsværktøjet vil ligne det sammenlignende interview med dem, der er diagnosticeret gennem CHiP'er, men undersøger snarere sundhedsfacilitetens og andre tjenesters rolle. TB-patienter vil blive identificeret gennem TB-tjenesterne på sundhedsfaciliteten, og på hvert sted vil det være rettet mod at rekruttere en række alders- og kønsgrupper (fra 18 år og derover). Efterforskere vil spørge TB-patienter, om de kan følge dem hjem og interviewe dem og deres husstandsmedlemmer derhjemme.

3.4 Matematisk modellering

Modelsoftwaren vil blive udviklet gennem projektet som en open source R-pakke, med den centrale deterministiske kompartmentale transmissionsmodel skrevet i Fortran 90.

Der er tre hovedkomponenter i dette modeludviklingsarbejde:

1. Tilpasning af en eksisterende underliggende demografisk og HIV/ART-model, der er udviklet til PopART-forsøget i diskussion med PopART HIV-modelleringsteamet
2. Tilpasning af en eksisterende TB-transmissionsmodel i denne ramme til at repræsentere TB-interventionerne i TREATS og kontakte TB-data indsamlet af PoART og TREATS
3. Tilpasning af dette produkt til at generere outputdata og udføre analyser, der kræves til sundhedsøkonomisk evaluering af TB-interventionen

Komponent 1. HIV-transmission vil blive modelleret fænomenologisk, med HIV-incidens og ændringer i ART-dækning afledt af estimaterne fra PopART HIV-modelleringen for at sikre en konsistent redegørelse for HIV-epidemiologi. For at lette dette vil den underliggende demografiske/HIV/ART-struktur (i øjeblikket 81 alderskategorier, 2 køn, HIV-uinficerede + 7 CD4-kategorier for PLHIV og 4 ART-varigheder) og HIV/ART-naturhistoriske parametre blive ændret for at sikre demografisk/HIV/ART-modelsubstrat stemmer overens med tilgangen i PopART HIV-modelleringen. Fokus vil være på at reproducere i TB-modelsubstratet mønstrene for HIV-infektion efter alder og køn, og de estimerede fordelinger af CD4-celletal og tid siden ART-initiering, som i høj grad påvirker TB-risikoen, for at fange indflydelsen af ​​PopART HIV-interventioner på TB-forekomst.

Komponent 2. TB-transmissionsmodellen vil følge etablerede modelstrukturer (herunder latent TB-infektion, hurtige og langsomme veje for progression til sygdom, re-infektion og progression, øget risiko for tilbagefald efter behandling), og sidde oven på HIV/demografien. lag, der tegner sig for øget risiko for TB-progression på grund af HIV-relateret immunkompromittering (dvs. forbinder TB-risiko med CD4-tal og tid på ART). HIV/ART-status vil også påvirke den naturlige historie af TB-sygdom. Modellen vil også blive modificeret til at inkludere TB-aktive case-finding-aspekter af PopART og til at inkludere en sandsynlighed for, at de kontakter rutinedata og aktivt indsamlede data (sygdomsprævalens, infektionshyppighed).

Komponent 3. For at blive brugt til fremskrivninger og sundhedsøkonomisk evaluering, vil der blive genereret yderligere output for for det første at estimere de inkrementelle sundhedsmæssige fordele ved fremtidige TB-infektioner afværget i form af handicap-justerede leveår (DALY'er), for det andet at estimere sundhedsomkostningsbesparelser pga. til afværgede TB-infektioner, og for det tredje estimerer de trinvise omkostninger ved aktiv case-finding for TB i forbindelse med UTT, der forventes i fremtiden. Derudover skal modellen modificeres for at projicere frem efter slutningen af ​​interventionen og gøres fleksibel nok til at tage hensyn til andre indstillinger.

Der vil løbende blive arbejdet med at sammenstille og analysere proces- og resultatdata fra PopART og TREATS til brug i modellering.

Der vil blive udført litteraturgennemgang for at generere data til modellering og for at informere den økonomiske evaluering. Dette vil fokusere på to områder: nyere epidemiologisk litteratur, der informerer om TB's naturhistorie for individer på ART; og så senere de epidemiologiske karakteristika af andre miljøer identificeret som relevante for generalisering af resultater ud over PopART-samfundene.

3.5 Omkostningseffektivitetsanalyse (CEA).

Den grundlæggende forudsætning for CEA of TREATS er at give vigtig information til beslutningstagere om følgende to aspekter:

• Er det værd at implementere en kombination af UTT for HIV sammen med aktiv undersøgelse af TB sammenlignet med standardbehandling i Sydafrika og Zambia, men også i andre højendemiske lande?
• Er der scope-fordele ved i fællesskab at levere UTT og aktiv casefinding for TB sammenlignet med kun UTT for HIV?

De epidemiologiske og økonomiske analyser vil blive tæt integreret. CEA vil anlægge et "sundhedssystemer"-perspektiv og inkludere alle omkostninger og fordele forbundet med levering af hiv- og tuberkulosebehandling. Resultater vil blive vurderet i form af TB-infektioner og afværgede DALY'er og vil blive fremskrevet i fremtiden.

3.5.1 CEA-data.

Beregning af omkostninger og fordele vil bruge primære data indsamlet fra sundhedsvæsenets faciliteter, data og resultater fra andre omkostningsundersøgelser, der allerede er implementeret og offentliggjorte litteraturkilder.

Økonomiske omkostninger vil blive indsamlet via en bottom-up-mikroomkostningstilgang fra interventionsudgiftsdata fra Zambart og implementeringspartnere og sammenlignet med omkostninger på facilitetsniveau for HIV og TB-forebyggelse under Standard of Care. Omkostningskomponenter, der overvejes, er løn, testsæt (Xpert), andet udstyr og rejser. Resultaterne af en time-and-motion-undersøgelse udført under HPTN071(PopART) vil estimere den tid, CHiP'er bruger på TB-komponenten.

TREATS CEA vil indsamle sundhedsfaciliteter til at levere TB-tjenester i nogle af sundhedsfaciliteterne i hver Zambia og Sydafrika for at sikre god repræsentation. Målet med omkostningsundersøgelsen på facilitetsniveau er at estimere enhedsomkostninger pr. patient pr. år for typiske TB-relaterede tests og behandlinger. I begge lande vil to faciliteter fra kontrolfællesskaberne i PopART og 1 anlæg fra interventionssamfundene blive valgt efter foruddefinerede kriterier. Udgifter til sundhedsfaciliteter til hiv-relateret pleje er allerede blevet indsamlet under PopART fra alle forsøgsfaciliteter.

Fra de undersøgte faciliteter vil omkostninger til forebyggelse under standardbehandling blive indsamlet (såsom husstandskontaktsporing og IPT-forsyning), og komponenter, der overvejes, er løn, testsæt og IPT. Omkostningerne til pleje af TB-patienter på alle stadier af sygdommen vil også blive indsamlet fra sundhedsfaciliteter for at beregne de sparede sundhedsomkostninger ved afværgede TB-infektioner. Fælles udgifter til udstyr, bygning og generelle omkostninger vil blive fordelt på TB-forebyggelse og pleje i henhold til aktivitetsdata. Enhedsomkostningsestimater for omkostningerne pr. testet person og omkostningerne pr. identificeret TB-tilfælde vil blive estimeret. Omkostninger til behandling af lægemiddelresistent TB uden for de undersøgte sundhedsfaciliteter, såsom på tertiære sundhedsenheder, vil blive indsamlet fra sekundære datakilder.