Оценка интенсивного стационарного психотерапевтического лечения детей с тяжелой и ранней травмой (MOSES) (MOSES)
19 февраля 2020 г. обновлено: Karl H Brisch, LMU Klinikum
Оценка интенсивного стационарного психотерапевтического лечения детей с тяжелыми и ранними травмами - клиническое пилотное исследование, включающее мультимодальную МРТ (MOSES)
Оценка лонгитюдных эффектов лечения с применением интенсивного психотерапевтического вмешательства для стационарных пациентов (возраст участников: 6-13 лет) с мультиметодическим подходом к комплексному характеру тяжелой детской травмы.
(Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство)
Обзор исследования
Статус
Завершенный
Подробное описание
Тяжелые невзгоды и травмы в раннем детстве связаны с очень повышенным риском развития различных психических расстройств, сохраняющихся во взрослом возрасте.
Этот повышенный риск сопровождается рядом биологических изменений, начиная от изменений толщины коры и заканчивая эндокринологическими изменениями.
На поведенческом уровне дети со сложным посттравматическим стрессовым расстройством (травматическим расстройством развития) проявляют тяжелые и длительные негативные последствия.
У таких детей проявляется широкий спектр симптомов: аффективная дисрегуляция, трудности с вниманием, нарушение межличностных отношений, агрессивное и диссоциативное поведение, нарушения познания.
Соответствующие изменения в нейронных сетях и развитии мозга хорошо изучены.
Хотя существуют основанные на фактических данных подходы к лечению детей с несложным посттравматическим стрессовым расстройством, у детей с комплексной травмой нет хорошо изученных методов лечения.
Кроме того, раннее вмешательство может предотвратить хронизацию и обострение симптомов и способствовать социальной адаптации и участию. Будут рассмотрены следующие темы: (1) развитие головного мозга (Мультимодальная МРТ (мМРТ), включая анатомические (T1-MPRAGE, T2-FLAIR, DTI- диффузионно-тензорная томография) и функциональные МРТ-измерения (функциональная МРТ в состоянии покоя, фМРТ-задача (представление аффективных картин по Международной системе аффективных изображений, IAPS), ЭЭГ); (2) изменения в нейроэндокринологических системах, участвующих в регуляции стресса (кортизол, окситоцин). , вазопрессин); (3) поведенческие симптомы; (4) когнитивные функции; (5) представления о привязанности детей и их основных опекунов;
Тип исследования
Интервенционный
Регистрация (Действительный)
57
Фаза
- Непригодный
Контакты и местонахождение
В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.
Места учебы
-
-
-
Munich, Германия, 80337
- Department of Pediatrics, Dr. von Hauner Children's Hospital, University Hospital, LMU Munich
-
-
Критерии участия
Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.
Критерии приемлемости
Возраст, подходящий для обучения
От 6 лет до 13 лет (Ребенок)
Принимает здоровых добровольцев
Да
Полы, имеющие право на обучение
Все
Описание
Критерии включения:
- Тяжелая ранняя травматизация с опытом насилия, пренебрежения, жестокого обращения и хроническими симптомами, связанными с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством.
Критерий исключения:
- Расстройство аутистического спектра
- Наркомания
- Умственная отсталость (IQ <85)
- Опасность для себя или других
Учебный план
В этом разделе представлена подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.
Как устроено исследование?
Детали дизайна
- Основная цель: Уход
- Распределение: Нерандомизированный
- Интервенционная модель: Факторное присвоение
- Маскировка: Одинокий
Оружие и интервенции
Группа участников / Армия |
Вмешательство/лечение |
|---|---|
|
Экспериментальный: Группа интенсивной психотерапии в стационаре (IG)
Интенсивное немедикаментозное стационарное вмешательство с высокой степенью индивидуальной психотерапии (5 сеансов в неделю, психодинамическая и специфическая травматическая терапия), групповой терапии (музыкальная, художественная, спортивная и концентративно-двигательная терапия - каждый сеанс в неделю), а также постоянная милиутерапевтическая структура, в которой пациенты живут в течение всего лечения (примерно 1: 1-соотношение опекуна на пациента) продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев.
|
Интенсивное немедикаментозное стационарное вмешательство с высокой степенью индивидуальной психотерапии (5 сеансов в неделю, психодинамическая и специфическая травматическая терапия), групповая терапия (музыкальная, художественная, спортивная и концентративно-двигательная терапия - каждый сеанс в неделю), а также а также постоянная милиутерапевтическая обстановка, в которой пациенты живут в течение всего лечения (приблизительно 1: 1-соотношение дается каждому пациенту) продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев.
|
|
Активный компаратор: Группа управления ожиданием (WCG)
Лечение обычное (чаще всего сочетание поведенческой или психоаналитической амбулаторной психотерапии и фармакотерапии). Продолжительность: минимум 3 месяца, максимум 6 месяцев. |
Сочетание поведенческой или психоаналитической амбулаторной психотерапии и фармакотерапии
|
|
Без вмешательства: Группа здорового контроля (HCG)
Соответствующие пары предназначены для контроля пола, возраста и руки. Измерения ХГЧ планируются и проводятся в соответствии с точной продолжительностью их подобранной стационарной пары ИГ. Обязательно контролировать влияние таких факторов, как созревание мозга. |
Что измеряет исследование?
Первичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Структурная МРТ (T1w, T2w, DTI)
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Все структурные изображения будут получены в системе МРТ мощностью 3 Тесла с использованием 20-канальной головной катушки (Siemens, Эрланген).
Постобработка данных будет выполняться с помощью внутренних сценариев лаборатории, разработанных для многоядерного кластера.
Для структурного анализа данных T1w, T2w и DTI будут использоваться freesurfer, FSL и workbench.
Данные T1w и T2w будут проанализированы объемно, и результаты будут представлены в мм3.
Данные DTI будут обрабатываться с использованием tbss-FSL и probtrackX-FSL.
DTI будет количественно оцениваться по количеству пучков волокон белого вещества в областях интереса (ROI) и от ROI-к-ROI.
Атлас Досенбаха (Dosenbach et al. 2010) и мультимодальный атлас Brainetome (Fan et al. 2016) будут использоваться для всех структурных анализов.
Это исследовательское исследование, в котором используется подход, основанный на исследовании всего мозга.
Предполагается изменение областей мозга, связанных с обработкой эмоций и травмой, таких как гиппокамп, миндалевидное тело, орбитофронтальная кора и островок.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Подключение к функциональной МРТ в состоянии покоя (rsfcMRI)
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
EPI-последовательность: фМРТ будет проводиться на сканере 3 Тесла (Siemens) с использованием 20-канальной головной катушки.
Для функциональной визуализации будет использоваться последовательность EPI со следующими параметрами: время повторения (TR), 2000 мс; время эха (TE), 30 мс; угол переворота (FA), 80°; пространственное разрешение 3 × 3 × 3 мм3; матрица изображения, 64 × 64; поле зрения (FoV) 192 × 192 мм2; количество ломтиков: 36; количество томов: 200.
Постобработка данных будет выполняться с помощью внутренних сценариев лаборатории, разработанных для многоядерного кластера.
Для анализа rsfcMRI будут использоваться freesurfer, FSL, AFNI и workbench.
rsfcMRI будет количественно определен как количество значимых активированных вокселей (пространственная протяженность) и сила связи (z-показатели). Интересующие сети (на основе ICA): сеть Salience, сеть режима по умолчанию.
Области интереса (на основе семян): гиппокамп, миндалевидное тело, орбитофронтальная кора и островок. Кроме того, RS-EEG с 19 электродами скальпа используется в дополнение к rsfcMRI, которая кортикально оценивается с помощью Brainstorm.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
ФМРТ на основе задач с использованием Международной системы аффективных изображений (IAPS)
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Для фМРТ на основе задач будет использоваться та же последовательность EPI, что и для состояния покоя (см. результат 2). Количество томов: 180. Были созданы три разных набора из каждых 45 (15 нейтральных, 15 негативных, 15 позитивных изображений) изображений, которые случайным образом отображались во время процедуры сканирования, а также впоследствии для контроля личной аффективной валентности и возбуждения с помощью манекена для самооценки (SAM). Постобработка данных будет выполняться с помощью FSL-FEAT с использованием блочного дизайна. Области интереса соответствуют предыдущим ROI структурного анализа и анализа rsfcMRI: гиппокамп, миндалевидное тело, орбитофронтальная кора и островок. |
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Вторичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Изменения в нейроэндокринологических системах, участвующих в регуляции стресса
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Окситоцин (пг/мл в слюне) высвобождение активной регуляции стресса во время релаксации с использованием интервью о привязанности в качестве стрессора.
Окситоцин будет проанализирован с помощью радиоиммуноанализа во внешней лаборатории (Landgraf Riagnosis, MPI).
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Изменения в нейроэндокринологических системах, участвующих в регуляции стресса 2
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Высвобождение кортизола (нг/мл в слюне) при активной регуляции стресса во время релаксации с использованием интервью о привязанности в качестве стрессора.
Кортизол будет проанализирован Эндокринными лабораториями, Медицинский факультет IV, Университетская клиника, LMU Мюнхен.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Изменения в нейроэндокринологических системах, участвующих в регуляции стресса 3
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Вазопрессин (пг/мл в слюне) высвобождает активную регуляцию стресса во время релаксации с использованием интервью о привязанности в качестве стрессора.
Вазопрессин будет проанализирован с помощью радиоиммуноанализа во внешней лаборатории (Landgraf Riagnosis, MPI).
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Другие показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Поведенческие симптомы 1: Контрольный список поведения ребенка (CBCL)
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Общий балл проблем: 0-28="нормальный", 29-37="пограничный", 38-236="клинический"
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Поведенческие симптомы 2: Контрольный список поведения ребенка (CBCL)
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Экстернализирующее поведение: 0–12 = «нормальное», 13–16 = «пограничное», 17–66 = «клиническое»;
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Поведенческие симптомы 3: Контрольный список поведения ребенка (CBCL)
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Интернализирующее поведение: 0–7 = «нормальное», 8–9 = «пограничное», 10–62 = «клиническое»;
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Поведенческие симптомы 4: Опросник сильных сторон и трудностей (SDQ).
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Общая оценка сложности: 0-13="нормально", 14-16="погранично", 17-40="ненормально";
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Поведенческие симптомы 5: Опросник сильных сторон и трудностей (SDQ).
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
оценка гиперактивности: 0–5 = «нормальная», 6 = «пограничная», 7–10 = «ненормальная».
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Посттравматические симптомы
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Родительский отчет о посттравматических симптомах (PROPS).
Если общий результат теста превышает 16, подозревают посттравматическое стрессовое расстройство.
Общий диапазон баллов: 0-60.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Симптомы диссоциации
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Шкала детской диссоциации (CDC).
Если общий результат теста превышает 11, подозревается диссоциативное расстройство.
Общий диапазон баллов: 0-18.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Симптомы депрессии
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Опросник депрессии у детей и молодежи (DIKJ - Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche) Если результат теста превышает 14, подозревается депрессия.
Диапазон тестов: 0-58.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Симптомы тревоги
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Опросник тревожности (FAS — Fragebogen für Angststörungen).
Если общий результат теста превышает 24, подозревается тревожное расстройство.
Общий диапазон тестовых баллов 0-82.
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Когнитивное функционирование
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Форма рабочей памяти по шкале интеллекта Векслера для детей (WISC-IV). В t0/t1 был проведен полномасштабный тест интеллекта (IQ). Чтобы свести к минимуму эффекты обучения за счет репетиций, мы сосредоточились на подтестах в последующем тестировании:
Объединив баллы обоих подтестов, мы рассчитываем индекс рабочей памяти. Индекс рабочей памяти будет использоваться для устранения изменений в когнитивных функциях. |
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
|
Приложение Представления
Временное ограничение: продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Интервью о детской привязанности (CAI).
Изменения в репрезентациях привязанности в качественном бинарном различии безопасный-небезопасный и в классификации четырех категорий качественного кодирования (надежный, игнорирующий, озабоченный, неорганизованный).
|
продольное (4 измерения, t0: не менее чем за 3 месяца до лечения, t1: при поступлении на лечение, t2: при выписке (в среднем через 8 месяцев), t3: через 6 месяцев после лечения)
|
Соавторы и исследователи
Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.
Спонсор
Соавторы
Следователи
- Главный следователь: Ludwig Ebeling, M.A., Department of Pediatrics, Dr. von Hauner Children's Hospital, University Hospital, LMU Munich
- Главный следователь: Catherina Dehmel, M.sc., Department of Pediatrics, Dr. von Hauner Children's Hospital, University Hospital, LMU Munich
- Главный следователь: Lukas Oberschneider, MD, Department of Pediatrics, Dr. von Hauner Children's Hospital, University Hospital, LMU Munich
Публикации и полезные ссылки
Лицо, ответственное за внесение сведений об исследовании, добровольно предоставляет эти публикации. Это может быть что угодно, связанное с исследованием.
Общие публикации
- Heim C, Binder EB. Current research trends in early life stress and depression: review of human studies on sensitive periods, gene-environment interactions, and epigenetics. Exp Neurol. 2012 Jan;233(1):102-11. doi: 10.1016/j.expneurol.2011.10.032. Epub 2011 Nov 7.
- D'Andrea W, Ford J, Stolbach B, Spinazzola J, van der Kolk BA. Understanding interpersonal trauma in children: why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. Am J Orthopsychiatry. 2012 Apr;82(2):187-200. doi: 10.1111/j.1939-0025.2012.01154.x.
- Hamilton, L., Micol-Foster, V., & Muzik, M. Childhood maltreatment trauma: Relevance for adult physical and emotional health. A Review. Trauma Cases and Reviews, 1(003), 2015.
- Pechtel P, Pizzagalli DA. Effects of early life stress on cognitive and affective function: an integrated review of human literature. Psychopharmacology (Berl). 2011 Mar;214(1):55-70. doi: 10.1007/s00213-010-2009-2. Epub 2010 Sep 24.
- Teicher MH, Samson JA, Anderson CM, Ohashi K. The effects of childhood maltreatment on brain structure, function and connectivity. Nat Rev Neurosci. 2016 Sep 19;17(10):652-66. doi: 10.1038/nrn.2016.111.
- Gold AL, Sheridan MA, Peverill M, Busso DS, Lambert HK, Alves S, Pine DS, McLaughlin KA. Childhood abuse and reduced cortical thickness in brain regions involved in emotional processing. J Child Psychol Psychiatry. 2016 Oct;57(10):1154-64. doi: 10.1111/jcpp.12630.
- Gillies D, Taylor F, Gray C, O'Brien L, D'Abrew N. Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review). Evid Based Child Health. 2013 May;8(3):1004-116. doi: 10.1002/ebch.1916.
Даты записи исследования
Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.
Изучение основных дат
Начало исследования (Действительный)
5 декабря 2012 г.
Первичное завершение (Действительный)
17 октября 2017 г.
Завершение исследования (Действительный)
31 августа 2019 г.
Даты регистрации исследования
Первый отправленный
19 декабря 2018 г.
Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества
26 марта 2019 г.
Первый опубликованный (Действительный)
29 марта 2019 г.
Обновления учебных записей
Последнее опубликованное обновление (Действительный)
20 февраля 2020 г.
Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества
19 февраля 2020 г.
Последняя проверка
1 февраля 2020 г.
Дополнительная информация
Термины, связанные с этим исследованием
Ключевые слова
Дополнительные соответствующие термины MeSH
Другие идентификационные номера исследования
- MOSES
Планирование данных отдельных участников (IPD)
Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?
ДА
Описание плана IPD
Все собранные ИПД относительно МРТ-анализа.
Индивидуальный набор данных участников.
Сроки обмена IPD
2019-2020
Критерии совместного доступа к IPD
МРТ анализы
Совместное использование IPD Поддерживающий тип информации
- STUDY_PROTOCOL
- АНАЛИТИЧЕСКИЙ_КОД
Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы
Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.
Нет
Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.
Нет
Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .