Гемодинамическая реанимация и мониторинг при раннем сепсисе (HERMES)

ВВЕДЕНИЕ Септический шок является наиболее частым из всех типов шока. Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (Сепсис-3) определяет септический шок как разновидность сепсиса, при котором особенно выражены циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения. с большим риском летальности, чем при одном только сепсисе. Пациентов с септическим шоком можно клинически идентифицировать по потребности в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт.ст. или выше и уровня лактата в сыворотке выше 2 ммоль/л (>18 мг/дл) при отсутствии гиповолемии. Эта комбинация связана с больничной смертностью более 40%.

«Пакет сепсиса» занимал центральное место в реализации Кампании по борьбе с сепсисом (SSC) с момента первой публикации ее основанных на фактических данных рекомендаций в 2004 г. и до последующих изданий. Пакеты, разработанные отдельно от руководств, опубликованных SSC, стали краеугольным камнем улучшения качества сепсиса с 2005 года. Обновленная версия была опубликована в 2016 г. «Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока». В литературе имеются убедительные доказательства, демонстрирующие связь между соблюдением режима пучков и улучшением выживаемости у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Это привело к принятию мер SSC Национальным форумом качества (NQF) и другими ведомствами. Важная взаимосвязь между связками и выживанием была подтверждена в публикации этой инициативы.

Кампания «Выживание при сепсисе» выпустила обновленный одночасовой набор для лечения сепсиса, который сочетает в себе рекомендации, перечисленные в трехчасовом и шестичасовом пакетах. Это включает 5 элементов: 1. измерение уровня лактата 2. получение культур крови перед введением антибиотиков 3. введение антибиотиков широкого спектра действия 4. инфузионная терапия при гипотензии или уровне лактата ≥ 4 ммоль/л и 5. использование вазопрессоров при гипотензии во время или после инфузионная терапия для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт.

В настоящее время нет данных индийских отделений интенсивной терапии о том, как реанимируют и наблюдают пациентов с ранним сепсисом. В клинической практике могут существовать большие различия. Исследователь хотел бы провести обсервационное исследование на различных уровнях индийских отделений интенсивной терапии, чтобы проспективно собрать данные о взрослых пациентах, поступивших в отделение интенсивной терапии с ранним сепсисом, в течение 60-дневного периода окна. Исследователь хотел бы изучить гемодинамическую реанимацию и мониторинг, проводимые у этих пациентов. Кроме того, исследователь хотел бы определить факторы, связанные с улучшением результатов и достижением целей одночасовых пакетов SSC в течение одного, трех и шести часов у пациентов с сепсисом и септическим шоком.

ЦЕЛИ

1. Зафиксировать характеристики пациентов и методы гемодинамической реанимации и мониторинга у пациентов с ранним сепсисом и гипотонией в отделениях интенсивной терапии Индии.
2. Определить различные факторы, связанные с улучшением выживаемости пациентов с септическим шоком.
3. Определить факторы, связанные с достижением 1-часовой, 3-часовой и 6-часовой цели реанимации пучка сепсиса у пациентов с септическим шоком.

МЕТОДЫ Дизайн исследования. Проспективное обсервационное многоцентровое национальное когортное исследование.

Набор пациентов

С членами ISCCM по всей Индии свяжутся для регистрации своих отделений интенсивной терапии в исследовании через электронные письма, отправленные исследовательским комитетом ISCCM. Повторные электронные письма будут отправлены в течение двух месяцев. Больницы с более чем одним отделением интенсивной терапии могут зарегистрировать каждое из своих отделений интенсивной терапии отдельно. Каждое отделение интенсивной терапии должно будет принять как минимум 10 взрослых пациентов с сепсисом и гипотензией в течение 60-дневного периода окна.

Каждый центр назначит максимум двух местных координаторов (PI и Co-PI), которые будут обеспечивать научное и структурное руководство в своих центрах. Они обеспечат получение всех необходимых местных этических и нормативных разрешений до начала включения пациентов.

Местные координаторы гарантируют целостность сбора данных и обеспечивают своевременное заполнение регистрационных форм. Каждый центр выберет 60-дневный период окна для набора пациентов. Датой начала может быть любое время в период с 1 августа по 15 октября 2019 года. Таким образом, период окна набора завершится для соответствующего центра в любое время между 30 сентября и 14 декабря 2019 года, в зависимости от даты начала. Все последовательные пациенты в течение 60-дневного периода будут обследованы, и те, кто соответствует критериям, будут зачислены.

Сбор информации

1. Не будет прямого контакта с пациентом или вмешательства. Местные координаторы будут гарантировать целостность сбора данных и обеспечивать своевременное заполнение ИРК (формы истории болезни). Дата, относящаяся к следующему, будет получена из графиков проспективно:
2. Демографические данные пациента, например. возраст, пол, сопутствующие заболевания, вероятный источник сепсиса
3. Общее количество пациентов ОРИТ, пациентов с сепсисом и септическим шоком, поступивших в ОРИТ за 60-дневный период
4. Данные клинического осмотра пациента и тяжесть заболевания
5. Подробная информация о гемодинамическом мониторинге и другом системном мониторинге и терапии, проводимой в отделении интенсивной терапии, например. болюс жидкости, вазопрессорные агенты, используемые устройства мониторинга, измеренные гемодинамические параметры, искусственная вентиляция легких, диализ и т. д. в первые 3 дня пребывания в отделении интенсивной терапии
6. Вводимые антибиотики и данные микробиологического исследования
7. Вспомогательная терапия, начатая при сепсисе
8. Отделение интенсивной терапии, больница и 28-дневная смертность

Размер выборки Первичной конечной точкой исследования было определение частоты летальности в отделениях интенсивной терапии у пациентов с септическим шоком, поступивших в индийские отделения интенсивной терапии. Расчет размера выборки был выполнен на основе данных исследования INDICAPS I (Indian Intensive Care Case Mix and Practice Patterns Study-I) (IJCCM, апрель 2016 г.). В этом исследовании было обнаружено, что смертность в ОИТ составляет 45% у пациентов с септическим шоком. Предполагая уровень заболеваемости, обнаруженный в этом исследовании, размер выборки 401 дает двусторонний 95% доверительный интервал с шириной, равной 0,100, когда доля выборки составляет 0,450. Расчет размера выборки был выполнен с использованием программного обеспечения PASS. Чтобы учесть отсев, исследователь возьмет размер выборки не менее 450 пациентов. Исследователь планирует набрать 50-100 центров по всей стране. Каждому центру будет предложено собрать данные как минимум о 10 пациентах, следовательно, исследователь должен быть в состоянии достичь этой цели в > 450 пациентов.

Статистический анализ Основная цель исследования состоит в том, чтобы определить характеристики пациентов и методы гемодинамической реанимации и мониторинга у пациентов с ранним сепсисом и гипотонией в отделениях интенсивной терапии Индии, которые будут проанализированы с использованием описательной статистики. Для определения различных факторов, связанных с улучшением выживаемости у пациентов с септическим шоком, исследователь будет использовать точный критерий Фишера или критерий χ2 Пирсона. Будут разработаны однофакторные и многопараметрические модели логистической регрессии для оценки независимого влияния на смертность в отделении интенсивной терапии. Для определения факторов, связанных с достижением 1-часового SSC сепсиса, пакет реанимационных мероприятий через 1 час, 3 часа и 6 часов у пациентов с сепсисом и септическим шоком будет оцениваться с помощью точного теста Фишера или критерия χ2 Пирсона. Будут разработаны модели однофакторной и многофакторной логистической регрессии для оценки независимого влияния на смертность в отделении интенсивной терапии 1-часовой, 3-часовой и 6-часовой реанимации связки сепсиса у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Общая производительность внутренне проверенной модели будет оцениваться с использованием R2 Нагелькерке (R в квадрате в логистической регрессии). Чем выше R2 Нагелькерке, тем выше прочность модели. Способность моделей идентифицировать смертность в отделении интенсивной терапии будет количественно определяться как площадь под кривой рабочей характеристики приемника (AUC). AUC колеблется от 50% до 100%, что указывает на отсутствие различительной способности до идеальной различительной способности. Согласие между предсказанными вероятностями и наблюдаемыми частотами исхода будет оцениваться путем визуального осмотра калибровочного графика. Наконец, статистика соответствия Хосмера и Лемешова будет вычислена как количественная мера точности. Высокий результат этой статистики связан с низким значением p, что указывает на плохое соответствие. Весь анализ будет двусторонним, а значимость будет установлена ​​на уровне p, равном 0,05. Статистический анализ будет проводиться с использованием SPSS (статистический пакет для социальных наук) IBM Corp., выпущенный в 2017 году. IBM SPSS Statistics для Windows, версия 25.0. Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp и студия R (версия 1.2).

УТВЕРЖДЕНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА ПО ЭТИКЕ (IEC) Исследователи местной больницы должны обеспечить получение всех необходимых местных этических и регулирующих разрешений, если это необходимо, до начала исследования в их учреждении.

СОГЛАСИЕ НА СБОР ДАННЫХ Это обсервационное исследование включает сбор данных из карт пациентов. Нет прямого контакта с пациентом или вмешательства, поэтому письменное информированное согласие не является обязательным. Однако, если этого требует учреждение, согласие может быть получено от законного представителя пациента (LAR). Образцы кратких форм согласия на сбор данных о пациентах будут предоставлены PI на английском, хинди и маратхи. Это может быть переведено на различные региональные языки по требованию местного следователя.

ФИНАНСИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Это исследование финансируется Исследовательским комитетом ISCCM. ISCCM будет финансировать учреждение главного исследователя на все расходы, связанные с разработкой программного обеспечения, хостингом веб-сайта, секретарской помощью и другими расходами, связанными с проведением исследования, анализом данных и публикацией (по фактическим счетам). Исследователи из различных участвующих центров не будут финансироваться за предоставление данных.

ХРАНЕНИЕ ДАННЫХ И ПРАВО СОБСТВЕННОСТИ Главный исследователь будет владельцем данных. Данные будут храниться в отделении главных исследователей в Мемориальной больнице Тата в Мумбаи в течение 10 лет.

ПУБЛИКАЦИЯ И АВТОРСКАЯ ПОЛИТИКА Основные результаты исследования будут опубликованы в рецензируемом медицинском журнале. Политика авторства будет соответствовать рекомендациям Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE). Авторство будет рассматриваться на основе вклада в дизайн исследования и разработку протокола, набор пациентов, сбор и очистку данных, анализ и интерпретацию данных, написание рукописи и окончательное утверждение версии, которая будет опубликована, и согласие нести ответственность за все аспекты исследования. работу, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Руководящий комитет. В состав Руководящего комитета войдут 7 членов из Центра главных исследователей и 8-10 экспертов со всей страны. Они будут участвовать и обеспечивать активное руководство от начала до публикации исследования.

Авторский комитет и список основных авторов — члены руководящего комитета и главный исследователь из 3 лучших центров с наибольшим количеством пациентов.

Главный исследователь и второй главный исследователь от каждого участвующего отделения интенсивной терапии будут внесены в список участников исследования, и их имена будут указаны в публикации. Имена всех исследователей будут проиндексированы в PubMed в зависимости от политики журнала.

ВТОРИЧНЫЙ АНАЛИЗ После публикации первичных результатов, по запросу, объединенный набор данных будет доступен исследователям для вторичного анализа после суждения и утверждения научного качества и достоверности руководящим комитетом. Перед отправкой окончательная версия всех рукописей, связанных с набором данных исследования, должна быть одобрена руководящим комитетом. Членами письменного комитета будут авторы публикаций, основанных на наборе данных исследования.