Reanimación Hemodinámica y Monitoreo en Sepsis Temprana (HERMES)

INTRODUCCIÓN El choque séptico es el más común de todos los tipos de choque. Las Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) definen el choque séptico como un subconjunto de sepsis en el que se asocian anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas. con un mayor riesgo de mortalidad que con sepsis sola. Los pacientes con shock séptico pueden identificarse clínicamente por el requerimiento de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria superiores al 40%.

El "paquete de sepsis" ha sido fundamental para la implementación de la Campaña para sobrevivir a la sepsis (SSC) desde la primera publicación de sus pautas basadas en evidencia en 2004 hasta las ediciones posteriores. Desarrollados por separado de la publicación de directrices por parte del SSC, los paquetes han sido la piedra angular de la mejora de la calidad de la sepsis desde 2005. Se publicó una versión actualizada en 2016 "Campaña para sobrevivir a la sepsis: Pautas internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico". Existe una naturaleza convincente de la evidencia en la literatura que demuestra una asociación entre el cumplimiento de los paquetes y una mejor supervivencia en pacientes con sepsis y shock séptico. Esto ha llevado a la adopción de las medidas SSC por parte del Foro Nacional de Calidad (NQF) y otros departamentos. La importante relación entre los bultos y la supervivencia fue confirmada en una publicación de esta iniciativa.

La Campaña Sobrevivir a la Sepsis lanzó un paquete de sepsis actualizado de una hora, que combina las recomendaciones enumeradas en los paquetes de tres y seis horas. Esto incluye 5 elementos: 1. medir los niveles de lactato 2. obtener hemocultivos antes de administrar antibióticos 3. administrar antibióticos de amplio espectro 4. reanimación con líquidos para hipotensión o nivel de lactato ≥ 4 mmol/L y 5. uso de vasopresores para la hipotensión durante o después reanimación con líquidos para mantener PAM ≥ 65 mm Hg.

En la actualidad, no hay datos de las UCI indias sobre la forma en que se reanima y monitoriza a los pacientes con sepsis temprana. Puede existir una amplia variación en la práctica clínica. Al investigador le gustaría realizar un estudio de observación en varios niveles de las UCI indias, para recopilar prospectivamente datos sobre pacientes adultos ingresados ​​en la UCI con sepsis temprana en un período de ventana de 60 días. Al investigador le gustaría estudiar la reanimación hemodinámica y la monitorización realizada en estos pacientes. Además, al investigador le gustaría identificar los factores asociados con mejores resultados y el cumplimiento de los objetivos de los paquetes de SSC de una hora dentro de una, tres y seis horas en pacientes con sepsis y shock séptico.

OBJETIVOS

1. Capturar las características del paciente y las prácticas de reanimación y monitorización hemodinámica en pacientes que se presentan con sepsis temprana e hipotensión en las UCI indias
2. Determinar varios factores asociados con una mejor supervivencia en pacientes con shock séptico
3. Determinar los factores asociados con el logro de las metas de reanimación de 1 hora, 3 horas y 6 horas del paquete de sepsis en pacientes con shock séptico

MÉTODOS Diseño del estudio- Estudio de cohorte nacional multicéntrico observacional prospectivo.

Reclutamiento de pacientes

Se contactará a los miembros de ISCCM en toda la India para registrar sus UCI en el estudio, a través de correos electrónicos enviados por el comité de investigación de ISCCM. Se enviarán correos electrónicos repetidos durante un período de dos meses. Los hospitales con más de una UCI pueden inscribir cada una de sus UCI por separado. Cada UCI deberá contribuir con un mínimo de 10 pacientes adultos con sepsis e hipotensión en un período de ventana de 60 días.

Cada centro designará un máximo de dos coordinadores locales (PI y Co-PI) que ejercerán el liderazgo científico y estructural de sus centros. Se asegurarán de que se obtengan todas las aprobaciones éticas y reglamentarias locales necesarias antes del comienzo de la inclusión de pacientes.

Los coordinadores locales garantizarán la integridad de la recopilación de datos y asegurarán que los formularios de registro de casos se completen a tiempo. Cada centro seleccionará un período de ventana de 60 días para el reclutamiento de pacientes. La fecha de inicio puede ser en cualquier momento entre el 1 de agosto y el 15 de octubre de 2019. Por lo tanto, el período de ventana de contratación finalizará para un centro respectivo, en cualquier momento entre el 30 de septiembre y el 14 de diciembre de 2019, según la fecha de inicio. Todos los pacientes consecutivos en el período de 60 días serán evaluados y aquellos elegibles serán inscritos.

Recopilación de datos

1. No habrá contacto directo con el paciente ni intervención. Los coordinadores locales garantizarán la integridad de la recopilación de datos y garantizarán la finalización oportuna de los CRF (formularios de registro de casos). La fecha relacionada con lo siguiente se recopilará prospectivamente de los gráficos:
2. Datos demográficos del paciente, p. edad, sexo, comorbilidades, fuente probable de sepsis
3. Número total de pacientes en UCI, pacientes con sepsis y shock séptico ingresados ​​en UCI en el período de 60 días
4. Hallazgos del examen clínico del paciente y gravedad de la enfermedad.
5. Detalles de la monitorización hemodinámica y otra monitorización y terapia sistémica realizada en la UCI, p. bolos de líquidos, vasopresores, dispositivos de monitorización utilizados, variables hemodinámicas medidas, ventilación mecánica, diálisis, etc. en los 3 primeros días de ingreso en UCI
6. Antibióticos administrados y detalles de los exámenes de microbiología.
7. Tratamientos complementarios iniciados para la sepsis
8. UCI, hospital y mortalidad a 28 días

Tamaño de la muestra El criterio principal de valoración del estudio fue determinar la incidencia de mortalidad en la UCI en pacientes con shock séptico ingresados ​​en las UCI de la India. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó sobre la base de los datos del estudio INDICAPS I (Indian Intensive Care Case Mix and Practice Patterns Study-I) (IJCCM, abril de 2016). En este estudio se encontró que la incidencia de mortalidad en la UCI fue del 45% en pacientes con shock séptico. Asumiendo la tasa de incidencia encontrada en este estudio, un tamaño de muestra de 401 produce un intervalo de confianza del 95% bilateral con un ancho igual a 0,100 cuando la proporción de la muestra es 0,450. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante el software PASS. Para tener en cuenta la deserción, el Investigador tomará un tamaño de muestra de al menos 450 pacientes. Investigador planea reclutar 50 -100 centros a nivel nacional. Se pedirá a cada centro que recopile datos de al menos 10 pacientes, por lo que el investigador debería poder cumplir con este objetivo de >450 pacientes.

Análisis estadístico El objetivo principal del estudio es determinar las características de los pacientes y las prácticas de monitorización y reanimación hemodinámica en los pacientes que presentan sepsis temprana e hipotensión en las UCI indias, que se analizarán mediante estadísticas descriptivas. Para determinar varios factores asociados con una mejor supervivencia en pacientes con shock séptico, el investigador utilizará la prueba exacta de Fisher o la prueba χ2 de Pearson. Se desarrollarán modelos de regresión logística univariable y multivariable para evaluar los efectos independientes sobre la mortalidad en la UCI. Para determinar los factores asociados con el logro del SSC de 1 hora, el paquete de reanimación por sepsis en 1 hora, 3 horas y 6 horas en pacientes con sepsis y shock séptico se evaluará mediante la prueba exacta de Fisher o la prueba de χ2 de Pearson. Se desarrollarán modelos de regresión logística univariable y multivariable para evaluar los efectos independientes sobre la mortalidad en la UCI de los objetivos de resucitación de 1 hora, 3 horas y 6 horas del paquete de sepsis en pacientes con sepsis y shock séptico. El rendimiento general del modelo validado internamente se evaluará utilizando el R2 de Nagelkerke (R cuadrado en regresión logística). Cuanto mayor sea el R2 de Nagelkerke, mayor será la fuerza del modelo. La capacidad de los modelos para identificar la mortalidad en la UCI se cuantificará como el área bajo la curva característica operativa (AUC) del receptor. El AUC oscila entre el 50 % y el 100 %, lo que indica que no hay capacidad de discriminación hasta que la capacidad de discriminación es perfecta. La concordancia entre las probabilidades pronosticadas y las frecuencias observadas del resultado se evaluará mediante la inspección visual del gráfico de calibración. Por último, el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow se calculará como una medida cuantitativa de precisión. Un resultado alto de esta estadística está relacionado con un valor p bajo, lo que indica un mal ajuste. Todo el análisis tendrá dos caras y la significación se establecerá en un valor p de 0,05. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando SPSS (el paquete estadístico para ciencias sociales) de IBM Corp. Lanzado en 2017. IBM SPSS Statistics para Windows, versión 25.0. Armonk, Nueva York: IBM Corp y R studio (versión 1.2).

APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA INSTITUCIONAL (IEC) Los investigadores del hospital local deben asegurarse de obtener todas las aprobaciones éticas y reglamentarias locales necesarias, si es necesario, antes del inicio del estudio en su institución.

CONSENTIMIENTO PARA LA RECOPILACIÓN DE DATOS Este es un estudio de observación e implica la captura de datos de las historias clínicas de los pacientes. No hay contacto directo con el paciente o intervención, por lo tanto, el consentimiento informado por escrito no es obligatorio. Sin embargo, si así lo requiere la institución, se puede obtener el consentimiento del representante legalmente aceptado (LAR) del paciente. El PI proporcionará formularios de consentimiento breves de muestra para la captura de datos del paciente en inglés, hindi y marathi. Esto puede traducirse a varios idiomas regionales según lo requiera el investigador local.

FINANCIACIÓN DEL ESTUDIO Este es un estudio financiado por el Comité de Investigación de ISCCM. El ISCCM financiará a la institución investigadora principal para todos los gastos relacionados con el desarrollo de software, alojamiento de sitios web, asistencia de secretaría y gastos varios relacionados con la realización del estudio, el análisis de datos y la publicación (contra las facturas reales). No se dará financiación a los investigadores de los distintos centros participantes por aportar datos.

ALMACENAMIENTO Y PROPIEDAD DE LOS DATOS El Investigador Principal tendrá la propiedad de los datos. Los datos se almacenarán en el departamento de investigadores principales del Tata Memorial Hospital, Mumbai, durante 10 años.

POLÍTICA DE PUBLICACIÓN Y AUTORÍA Los principales resultados del estudio se publicarán en una revista médica revisada por pares. La política de autoría seguirá las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). La autoría se considerará en función de las contribuciones, el diseño del estudio y el desarrollo del protocolo, el reclutamiento de pacientes, la adquisición y limpieza de datos, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del manuscrito y la aprobación final de la versión que se publicará y el acuerdo de ser responsable de todos los aspectos de el trabajo, para garantizar que las cuestiones relacionadas con la precisión o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Comité Directivo - Los miembros del Comité Directivo incluirán a 7 miembros del centro de Investigadores Principales y de 8 a 10 expertos de todo el país. Estarán involucrados y brindarán orientación activa desde el inicio hasta la publicación del estudio.

Comité de redacción y lista de autores principales: miembros del comité directivo e investigador principal de los 3 centros principales con el mayor número de pacientes reclutados.

El Investigador Principal y el Co-Investigador Principal de cada UCI participante estarán en la lista de colaboradores del estudio y sus nombres estarán en la publicación. Los nombres de todos los investigadores se indexarán en PubMed según la política de la revista.

ANÁLISIS SECUNDARIOS Después de la publicación de los resultados primarios, previa solicitud, el conjunto de datos agrupados estará disponible para los investigadores para el análisis secundario, luego del juicio y la aprobación de la calidad científica y la validez por parte del comité directivo. Antes de la presentación, el comité directivo debe aprobar la versión final de todos los manuscritos relacionados con el conjunto de datos del estudio. Los miembros del comité de redacción serán los autores de las publicaciones derivadas del conjunto de datos del estudio.