Réanimation et surveillance hémodynamiques dans le sepsis précoce (HERMES)

INTRODUCTION Le choc septique est le plus courant de tous les types de choc. Les définitions du troisième consensus international pour le sepsis et le choc septique (Sepsis-3) définissent le choc septique comme un sous-ensemble de sepsis dans lequel des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques particulièrement profondes sont associées. avec un risque de mortalité plus élevé qu'avec le sepsis seul. Les patients atteints de choc septique peuvent être cliniquement identifiés par un besoin vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne de 65 mm Hg ou plus et un taux de lactate sérique supérieur à 2 mmol/L (> 18 mg/dL) en l'absence d'hypovolémie. Cette combinaison est associée à des taux de mortalité hospitalière supérieurs à 40 %.

Le « bundle septicémie » a été au cœur de la mise en œuvre de la campagne Surviving Sepsis (SSC) depuis la première publication de ses lignes directrices fondées sur des données probantes en 2004 jusqu'aux éditions suivantes. Développés séparément de la publication des lignes directrices par la SSC, les bundles sont la pierre angulaire de l'amélioration de la qualité du sepsis depuis 2005. Une version mise à jour a été publiée en 2016 "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock". Il existe une nature convaincante des preuves dans la littérature qui démontrent une association entre le respect des faisceaux et l'amélioration de la survie chez les patients atteints de septicémie et de choc septique. Cela a conduit à l'adoption des mesures SSC par le National Quality Forum (NQF) et d'autres départements. La relation importante entre les paquets et la survie a été confirmée dans une publication de cette initiative.

La campagne Surviving Sepsis a publié un ensemble mis à jour d'une heure sur la septicémie, qui combine les recommandations répertoriées dans les ensembles de trois heures et de six heures. Cela comprend 5 éléments : 1. mesurer les taux de lactate 2. obtenir des hémocultures avant d'administrer des antibiotiques 3. administrer des antibiotiques à large spectre 4. réanimation liquidienne en cas d'hypotension ou de taux de lactate ≥ 4 mmol/L et 5. utilisation de vasopresseurs en cas d'hypotension pendant ou après réanimation liquidienne pour maintenir la PAM ≥ 65 mm Hg.

À l'heure actuelle, il n'y a pas de données provenant des unités de soins intensifs indiennes sur la manière dont les patients au début de la septicémie sont réanimés et surveillés. Il peut exister une grande variation dans la pratique clinique. L'investigateur souhaite mener une étude observationnelle à différents niveaux d'unités de soins intensifs indiennes, afin de collecter de manière prospective des données sur les patients adultes admis aux soins intensifs avec une septicémie précoce dans une période de fenêtre de 60 jours. L'investigateur souhaite étudier la réanimation et la surveillance hémodynamiques réalisées chez ces patients. En outre, l'investigateur souhaite identifier les facteurs associés à l'amélioration des résultats et à la réalisation des objectifs des ensembles SSC d'une heure en une, trois et six heures chez les patients atteints de septicémie et de choc septique.

OBJECTIFS

1. Saisir les caractéristiques des patients et les pratiques de réanimation et de surveillance hémodynamiques chez les patients présentant une septicémie précoce et une hypotension aux soins intensifs indiens
2. Déterminer divers facteurs associés à une amélioration de la survie chez les patients en choc septique
3. Déterminer les facteurs associés à l'atteinte des objectifs de réanimation à 1 heure, 3 heures et 6 heures du faisceau sepsis chez les patients en choc septique

MÉTHODES Conception de l'étude - Étude de cohorte nationale observationnelle multicentrique prospective.

Recrutement de patients

Les membres de l'ISCCM à travers l'Inde seront contactés pour inscrire leurs unités de soins intensifs dans l'étude, par le biais d'e-mails envoyés par le comité de recherche de l'ISCCM. Des courriels répétés seront envoyés sur une période de deux mois. Les hôpitaux avec plus d'une unité de soins intensifs peuvent inscrire chacune de leurs unités de soins intensifs séparément. Chaque unité de soins intensifs devra fournir au moins 10 patients adultes atteints de septicémie et d'hypotension sur une période de 60 jours.

Chaque centre désignera un maximum de deux coordinateurs locaux (PI et Co-PI) qui assureront le leadership scientifique et structurel dans leurs centres. Ils veilleront à ce que toutes les approbations éthiques et réglementaires locales nécessaires soient obtenues avant le début de l'inclusion des patients.

Les coordinateurs locaux garantiront l'intégrité de la collecte des données et veilleront à ce que les formulaires d'enregistrement des cas soient remplis en temps voulu. Chaque centre sélectionnera une fenêtre de 60 jours pour le recrutement des patients. La date de début peut être à tout moment entre le 1er août et le 15 octobre 2019. Par conséquent, la période de fenêtre de recrutement se terminera pour un centre respectif, à tout moment entre le 30 septembre et le 14 décembre 2019, en fonction de la date de début. Tous les patients consécutifs au cours de la période de 60 jours seront dépistés et ceux éligibles seront inscrits.

Collecte de données

1. Il n'y aura pas de contact direct avec le patient ni d'intervention. Les coordinateurs locaux garantiront l'intégrité de la collecte des données et veilleront à ce que les CRF (formulaires d'enregistrement de cas) soient remplis en temps voulu. Les dates liées aux éléments suivants seront collectées de manière prospective à partir des graphiques :
2. Données démographiques des patients, par ex. âge, sexe, comorbidités, source probable de septicémie
3. Nombre total de patients en soins intensifs, de patients atteints de septicémie et de choc septique admis aux soins intensifs au cours de la période de 60 jours
4. Résultats de l'examen clinique du patient et gravité de la maladie
5. Détails de la surveillance hémodynamique et d'autres surveillances et thérapies systémiques effectuées en soins intensifs, par ex. bolus de liquide, agents vasopresseurs, dispositifs de surveillance utilisés, variables hémodynamiques mesurées, ventilation mécanique, dialyse, etc. au cours des 3 premiers jours d'admission aux soins intensifs
6. Antibiotiques administrés et détails des examens microbiologiques
7. Thérapies d'appoint initiées pour le sepsis
8. USI, hospitalisation et mortalité à 28 jours

Taille de l'échantillon Le critère d'évaluation principal de l'étude était de déterminer l'incidence de la mortalité en USI chez les patients souffrant de choc septique admis dans les USI indiennes. Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué sur la base des données de l'étude INDICAPS I (Indian Intensive Care Mix and Practice Patterns Study-I) (IJCCM avril 2016). Dans cette étude, l'incidence de la mortalité en USI s'est avérée être de 45 % chez les patients en choc septique. En supposant le taux d'incidence trouvé dans cette étude, une taille d'échantillon de 401 produit un intervalle de confiance bilatéral de 95 % avec une largeur égale à 0,100 lorsque la proportion d'échantillon est de 0,450. Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué à l'aide du logiciel PASS. Pour tenir compte de l'attrition, l'investigateur prendra un échantillon d'au moins 450 patients. L'enquêteur prévoit de recruter 50 à 100 centres dans tout le pays. Chaque centre sera invité à collecter des données auprès d'au moins 10 patients, par conséquent l'investigateur devrait être en mesure d'atteindre cet objectif de> 450 patients.

Analyse statistique L'objectif principal de l'étude est de déterminer les caractéristiques des patients et les pratiques de réanimation et de surveillance hémodynamiques chez les patients présentant une septicémie et une hypotension précoces aux soins intensifs indiens, qui seront analysées à l'aide de statistiques descriptives. Pour déterminer divers facteurs associés à une amélioration de la survie chez les patients en choc septique, l'investigateur utilisera le test exact de Fisher ou le test χ2 de Pearson. Des modèles de régression logistique univariés et multivariés seront développés pour évaluer les effets indépendants sur la mortalité en USI. Pour déterminer les facteurs associés à l'obtention de l'ensemble de réanimation SSC Sepsis de 1 heure en 1 heure, 3 heures et 6 heures chez les patients atteints de sepsis et de choc septique, ils seront évalués par le test exact de Fisher ou le test χ2 de Pearson. Des modèles de régression logistique univariable et multivariable seront développés pour évaluer les effets indépendants sur la mortalité en USI des objectifs de réanimation à 1 heure, 3 heures et 6 heures du bundle sepsis chez les patients atteints de sepsis et de choc septique. La performance globale du modèle validé en interne sera évaluée à l'aide du R2 de Nagelkerke (R au carré en régression logistique). Plus le R2 de Nagelkerke est élevé, plus la force du modèle est grande. La capacité des modèles à identifier la mortalité en USI sera quantifiée comme l'aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (AUC). L'AUC varie de 50 % à 100 %, indiquant l'absence de capacité discriminative à une capacité discriminative parfaite. L'accord entre les probabilités prédites et les fréquences observées du résultat sera évalué en inspectant visuellement le tracé d'étalonnage. Enfin, la statistique de qualité d'ajustement de Hosmer et Lemeshow sera calculée comme une mesure quantitative de la précision. Un résultat élevé de cette statistique est lié à une faible valeur de p, ce qui indique un mauvais ajustement. Toutes les analyses seront bilatérales et la signification sera fixée à une valeur p de 0,05. Les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de SPSS (le progiciel statistique pour les sciences sociales) IBM Corp. Sortie 2017. Statistiques IBM SPSS pour Windows, version 25.0. Armonk, New York : IBM Corp et R studio (version 1.2).

APPROBATION DU COMITÉ D'ÉTHIQUE INSTITUTIONNEL (CEI) Les investigateurs de l'hôpital local doivent s'assurer que toutes les approbations éthiques et réglementaires locales nécessaires sont obtenues si nécessaire, avant le début de l'étude dans leur établissement.

CONSENTEMENT POUR LA COLLECTE DE DONNÉES Il s'agit d'une étude d'observation et implique la saisie de données à partir des dossiers des patients. Il n'y a pas de contact direct avec le patient ou d'intervention, donc le consentement écrit et éclairé n'est pas obligatoire. Toutefois, si l'établissement l'exige, le consentement peut être recueilli auprès du représentant légal (LAR) du patient. Des exemples de courts formulaires de consentement pour la saisie des données des patients seront fournis par le PI en anglais, hindi et marathi. Cela peut être traduit dans diverses langues régionales selon les besoins de l'enquêteur local

FINANCEMENT DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude financée par le comité de recherche de l'ISCCM. L'ISCCM financera l'institution du chercheur principal pour toutes les dépenses liées au développement de logiciels, à l'hébergement du site Web, à l'assistance de secrétariat et aux dépenses diverses liées à la conduite de l'étude, à l'analyse des données et à la publication (contre factures réelles). Aucun financement ne sera accordé aux enquêteurs des différents centres participants pour la contribution des données.

STOCKAGE ET PROPRIÉTÉ DES DONNÉES Le chercheur principal sera propriétaire des données. Les données seront stockées dans le département des chercheurs principaux du Tata Memorial Hospital de Mumbai pendant 10 ans.

POLITIQUE DE PUBLICATION ET D'AUTORITÉ Les principaux résultats de l'étude seront publiés dans une revue médicale à comité de lecture. La politique d'auteur suivra les recommandations de l'International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). La paternité sera considérée sur la base des contributions à la conception de l'étude et au développement du protocole, au recrutement des patients, à l'acquisition et au nettoyage des données, à l'analyse et à l'interprétation des données, à la rédaction du manuscrit et à l'approbation finale de la version à publier et à l'accord d'être responsable de tous les aspects de le travail, en veillant à ce que les questions liées à l'exactitude ou à l'intégrité de toute partie du travail soient étudiées et résolues de manière appropriée.

Comité directeur - Les membres du comité directeur comprendront 7 membres du centre des chercheurs principaux et 8 à 10 experts de partout au pays. Ils seront impliqués et fourniront des conseils actifs depuis le début jusqu'à la publication de l'étude.

Comité de rédaction et liste des auteurs principaux - Membres du comité directeur et chercheur principal des 3 premiers centres ayant le plus grand nombre de recrutements de patients.

Le chercheur principal et le co-chercheur principal de chaque unité de soins intensifs participante figureront sur la liste des collaborateurs de l'étude et leurs noms figureront dans la publication. Les noms de tous les chercheurs seront indexés dans PubMed en fonction de la politique de la revue.

ANALYSES SECONDAIRES Après publication des résultats primaires, sur demande, le jeu de données regroupées sera disponible pour les investigateurs pour une analyse secondaire, après jugement et approbation de la qualité scientifique et de la validité par le comité de pilotage. Avant la soumission, la version finale de tous les manuscrits liés à l'ensemble de données de l'étude doit être approuvée par le comité de pilotage. Les membres du comité de rédaction seront les auteurs des publications issues du jeu de données de l'étude.