Ведение ремиссии диабета после комбинированной терапии на ранней стадии диабета (MIRACLE)

Гипотеза: при постановке диагноза СД2 4-месячный курс пероральной полихимиотерапии (ПОЛИХИМ), задействуя несколько механизмов снижения уровня глюкозы, приводит к эугликемии, а после приостановки — к ремиссии СД2 у клинически значимого большего числа пациентов по сравнению со стандартной терапией диабета. (СДК).

• Ремиссия диабета: одновременные недиабетические значения глюкозы натощак, 2-часовой глюкозы (после ПГТТ) и HbA1c в течение не менее 12 месяцев без фармакологического/хирургического лечения диабета.
• Полная ремиссия: все значения глюкозы натощак, 2-часовой глюкозы и HbA1c находятся в пределах нормы регуляции глюкозы; в противном случае ремиссия является частичной.
• Ремиссия гипергликемии такая же, как при ремиссии сахарного диабета, но продолжительность <12 месяцев.

ПОЛИХИМ (метформин, пиоглитазон, ситаглиптин и эмпаглифлозин) будет использоваться для улучшения:

1. Инсулиночувствительность эндогенного выхода глюкозы (ЭГО) и периферического (мышечного) поглощения глюкозы (ПГУ);
2. функция бета-клеток;
3. Биодоступность GLP-1 и GIP. К этим эффектам добавляется прямое гликозурическое действие ЭМПА; Воздействие EMPA на альфа-клетки и печень (увеличение секреции глюкагона и EGO) может быть, по крайней мере частично, уравновешено SITA и MET/PIO соответственно. Увеличение числа случаев сердечной недостаточности при PIO может быть, по крайней мере частично, нейтрализовано EMPA.

У многих пациентов ПОЛИХИМ должен приводить к стабильной эугликемии с незначительным риском гипогликемии, а количество пациентов в ремиссии СД2 должно быть намного выше, чем при МЕТ+СУ. В основе лежит то, что эугликемия обращает вспять пагубные последствия токсичности глюкозы, а регуляция уровня глюкозы может поддерживаться в недиабетическом диапазоне.

Если гипотеза исследователей подтвердится, ПОЛИХИМ станет удобной, простой и относительно недорогой стратегией для индукции ремиссии у большого числа пациентов с впервые диагностированным СД2. Могут быть введены новые, более эффективные цели терапии. Ожидается, что продолжительность ремиссии задержит процессы, которые приводят к риску повреждения тканей, связанному с СД2. На уровне принятия пациентом компромисс между полным бременем СД2 (диабет, его лечение и риск его осложнений) и риском рецидива СД2 должен быть в пользу последнего. На уровне общества достижение стойкой ремиссии у значительного числа этих пациентов должно ослабить или даже свести на нет рост распространенности, бремени и потерь от «активного» СД2.

Пациенты с недавно диагностированным (то есть менее 6 месяцев) СД2 будут набраны в амбулаторных клиниках диабета и предоставят информированное письменное согласие перед участием. После визита для скрининга (V0) пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 со стратификацией по центрам посредством сбора данных в Интернете (eCRF) для получения POLYCHEM или SDC со стандартным вмешательством в образ жизни в обоих случаях.

В обеих группах пациенты будут проходить плановые визиты на неделе 0 (V1), неделе 16 (V2), неделе 28 (V2B, ограничено небольшим числом пациентов) и неделе 68 (V3) по крайней мере после 3 дней вымывания препарата. Пациенты будут выполнять еженедельный домашний профиль глюкозы в крови по 6 пунктам. Между 17-й и 66-й неделями, если у пациента с ремиссией гипергликемии возникнет рецидив, ожидается V3, после чего пациента будут лечить так же, как при SDC, и он будет повторно обследован на 68-й неделе во время визита V3B.

Процедуры посещения:

• V0: оценка соответствия требованиям пациента, включая историю болезни, медицинский осмотр и лабораторные анализы, если это необходимо.
• V0S: между V0 и V1; подписание информированного письменного согласия и рандомизация.
• V1, V2, V3 и V3B: оценка антропометрии, амбулаторное артериальное давление и частота сердечных сокращений, лейкоциты, глюкоза натощак, HbA1c, липиды, АСТ, АЛТ, креатинин, липаза, анализ мочи, микроальбуминурия, инсулин, С-пептид, глюкагон, ГПП -1, GIP, OGTT с измерением 2-часовой глюкозы, качества жизни (QoL) и, только в V1, кровь для забора ДНК (последняя для постфактум исследований).
• V2B: глюкоза натощак, HbA1c, ПГТТ с измерением 2-часовой глюкозы.

POLYCHEM-ARM: после V1 пациенты будут начинать POLYCHEM (MET титруют до 1000 мг два раза в день, PIO 15 мг два раза в день, SITA 100 мг один раз в день, EMPA 10 мг один раз в день) в течение 16 недель, в конце которых (V2) пациенты в ремиссии гипергликемии прекратить медикаментозную терапию, остальные переведены в ШДК. Пациентов с непереносимостью МЕТ будут лечить только PIO+SITA+EMPA.

SDC-ARM: после V1 пациенты будут продолжать прием SDC в течение 16 недель, по окончании которых (V2) пациенты в ремиссии гипергликемии прекращают медикаментозную терапию, остальные продолжают SDC.