Испытание LUTEAL: стимуляция лютеиновой кислоты и протокол стимуляции эстрогеном

Пациентки, которые будут подвергаться контролируемой стимуляции яичников и у которых будет диагностирован сниженный овариальный резерв, будут рассматриваться для участия в этом испытании и включаться в него, если они соответствуют всем критериям включения и не соответствуют критериям исключения. Пациентов рандомизируют в один из двух возможных циклов стимуляции, как будет описано ниже.

Лютеиновая фаза стимуляции яичников (LPOS)

Пациентки приходят на прием примерно на 15-18 день менструального цикла. Если прогестерон в сыворотке >3 нг/мл, а уровень bHCG < 5 мМЕ/мл, пациенту назначат ежедневный прием 450 МЕ инъекционных гонадотропинов: 150 МЕ ЧМГ (Менопур®, Ферринг Фармасьютикалс) и 300 МЕ рекомбинантного ФСГ (рФСГ) (Гонал F®, Serono или фоллитропин бета (Follistim®, Organo)). Конкретный выбранный rFSH будет основываться на страховом покрытии отдельного пациента. Пациент будет выполнять ежедневные инъекции в течение курса стимуляции, а также будет принимать перорально 100 мг цитрата кломифена ежедневно в течение первых пяти дней стимуляции. Доза ФСГ будет титроваться во время стимуляции (по усмотрению врача) в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке и реакции яичников на минимум отсутствия гонадотропинов и максимум 600 МЕ в день. Она представит для фолликулярного мониторинга УЗИ и анализы сыворотки крови на 3-4, 5-6 и 7-8-~15 день стимуляции. Антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) (Ganirelix, Organon; и cetrorelix, Serono) будет начат ежедневно, как только либо (1) уровень эстрадиола в сыворотке достигнет > 400 пг/мл, размер свинцового фолликула > 13 мм, либо (2) на 6-й день стимуляции . Как только пациентка будет готова к триггеру овуляции, как это определит врач, будет введено 5-10 000 единиц хорионического гонадотропина человека (Novarel®: Ferring Pharmaceuticals; или Pregnyl®: Schering-Plough). Триггерный укол пациенту можно изменить, включив в него агонист ГнРГ (например, лупролида ацетат 40 МЕ), если это будет сочтено клинически необходимым для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. На следующее утро после введения ХГЧ у пациентов берут кровь и анализируют сыворотку на концентрацию ХГЧ для обеспечения адекватного всасывания (в среднем 8-10 часов). Трансвагинальное извлечение ооцитов будет проводиться через 35-37 часов после триггера ХГЧ. Все ооциты метафазы II будут оплодотворены с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) или ЭКО по запросу пациента и лабораторному протоколу. Эмбрионы культивируют до стадии бластоцисты и витрифицируют на 5-7 день. Если пациент запрашивает преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию (PGT-A), биопсия эмбриона будет выполнена на 5-7 день развития перед витрификацией, а образец биопсии будет отправлен во внешнюю лабораторию для анализа хромосом.

Протокол праймирования лютеиновым эстрадиолом (прайм-E2)

Пациентки приходят на прием примерно на 18-21 день менструального цикла. Если уровень прогестерона в сыворотке >3 нг/мл и уровень bHCG <5 мМЕ/мл, пациенту назначают пластыри с эстрадиолом (Vivelle Dot 0,1 мг, Novartis Pharmaceuticals или Climara, Bayer) и меняют их через день. Она также будет ежедневно принимать антагонист гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) (ганиреликс, органон и цетрореликс, сероно) в течение следующих трех дней.

Затем пациенты придут на базовый прием с началом менструации. Если уровень прогестерона в сыворотке < 1,0 нг/мл и уровень bHCG < 5 мМЕ/мл, на 2–3-й день цикла пациентка отменяет применение пластырей с эстрогеном и начинает ежедневно принимать 450 МЕ инъекционных гонадотропинов: 150 МЕ ЧМГ (Менопур®, Ferring Pharmaceuticals) и 300 МЕ рекомбинантного ФСГ (рФСГ) (Гонал Ф®, Сероно; или Фоллитропин бета (Фоллистим®, Органо)). Конкретный выбранный rFSH будет основываться на страховом покрытии отдельного пациента. Пластырь с эстрогеном будет удален в день начала инъекций гонадотропина. Пациент будет выполнять ежедневные инъекции в течение курса стимуляции, а также будет принимать перорально 100 мг цитрата кломифена ежедневно в течение первых пяти дней стимуляции. Доза ФСГ будет титроваться во время стимуляции (по усмотрению врача) в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке и реакции яичников на минимум отсутствия гонадотропинов и максимум 600 МЕ в день. Она представит для фолликулярного мониторинга УЗИ и анализы сыворотки крови на 3-4, 5-6 и 7-8-~15 день стимуляции. Антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) (Ganirelix, Organon; и cetrorelix, Serono) будет начат ежедневно, как только либо (1) уровень эстрадиола в сыворотке достигнет > 400 пг/мл, размер свинцового фолликула > 13 мм, либо (2) на 6-й день стимуляции . Как только пациентка будет готова к триггеру овуляции, как это определит врач, будет введено 5-10 000 единиц хорионического гонадотропина человека (Novarel®: Ferring Pharmaceuticals; или Pregnyl®: Schering-Plough). Триггерный укол пациенту можно изменить, включив в него агонист ГнРГ (например, лупролида ацетат 40 МЕ), если это будет сочтено клинически необходимым для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. На следующее утро после введения ХГЧ у пациентов берут кровь и анализируют сыворотку на концентрацию ХГЧ для обеспечения адекватного всасывания (в среднем 8-10 часов). Трансвагинальное извлечение ооцитов будет проводиться через 35-37 часов после триггера ХГЧ. Все ооциты метафазы II будут оплодотворены с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) или ЭКО по запросу пациента и лабораторному протоколу. Эмбрионы культивируют до стадии бластоцисты и витрифицируют на 5-7 день. Если пациент запрашивает преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию (PGT-A), биопсия эмбриона будет выполнена на 5-7 день развития перед витрификацией, а образец биопсии будет отправлен во внешнюю лабораторию для хромосомного анализа.

Результаты между двумя протоколами стимуляции будут сравниваться.