L'essai LUTEAL : Stimulation lutéale vs protocole d'amorçage d'œstrogènes

Les patientes qui subiront une stimulation ovarienne contrôlée et qui ont un diagnostic de réserve ovarienne diminuée seront prises en compte pour cet essai et inscrites si elles répondent à tous les critères d'inclusion et aucun critère d'exclusion. Les patients seront randomisés dans l'un des deux cycles de stimulation possibles, comme cela sera décrit.

Stimulation ovarienne en phase lutéale (LPOS)

Les patientes se présenteront pour un rendez-vous environ entre le 15e et le 18e jour de leur cycle menstruel. Si progestérone sérique > 3 ng/mL et bHCG < 5 mUI/mL, la patiente commencera 450 UI de gonadotrophines injectables quotidiennes : 150 UI de hMG (Menopur®, Ferring Pharmaceuticals) et 300 UI de FSH recombinante (rFSH) (Gonal F®, Serono ; ou Follitropine bêta (Follistim®, Organo)). La rFSH spécifique choisie sera basée sur la couverture d'assurance de chaque patient. La patiente effectuera des injections quotidiennes au cours de sa stimulation et prendra également du citrate de clomifène oral 100 mg par jour pendant les cinq premiers jours de la stimulation. La dose de FSH sera titrée pendant la stimulation (à la discrétion du médecin) en fonction des taux sériques d'œstradiol et de la réponse ovarienne à un minimum d'absence de gonadotrophines et un maximum de 600 UI par jour. Elle se présentera pour une échographie de surveillance folliculaire et des tests sanguins sériques les jours de stimulation 3-4, 5-6 et 7-8-~15. L'antagoniste de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) (Ganirelix, Organon ; et cetrorelix, Serono) sera démarré quotidiennement une fois que (1) le taux sérique d'œstradiol atteint > 400 pg/mL, la taille du follicule plomb > 13 mm, ou (2) le jour de stimulation 6 . Une fois que la patiente est prête pour le déclenchement de l'ovulation tel que déterminé par le médecin, 5 à 10 000 unités de gonadotrophine chorionique humaine (Novarel® : Ferring Pharmaceuticals ; ou Pregnyl® : Schering-Plough) seront administrées. Le déclenchement d'un patient peut être modifié pour inclure un agoniste de la GnRH (c'est-à-dire l'acétate de luprolide 40 UI) s'il est jugé cliniquement nécessaire pour la prévention du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Le matin suivant l'administration d'hCG, le sang des patients sera prélevé et le sérum analysé pour déterminer la concentration d'hCG afin d'assurer une absorption adéquate (durée moyenne de 8 à 10 heures). Le prélèvement transvaginal d'ovocytes sera effectué 35 à 37 heures après le déclenchement de l'hCG. Tous les ovocytes en métaphase II seront fécondés par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ou FIV selon la demande du patient et le protocole de laboratoire. Les embryons seront cultivés jusqu'au stade de blastocyste et vitrifiés les jours 5 à 7. Si le patient demande un test génétique préimplantatoire pour l'aneuploïdie (PGT-A), une biopsie embryonnaire sera effectuée les jours 5 à 7 du développement avant la vitrification, et un échantillon de biopsie sera envoyé à un laboratoire extérieur pour analyse chromosomique.

Protocole d'amorçage de l'œstradiol lutéal (E2 prime)

Les patientes se présenteront pour un rendez-vous environ entre le 18e et le 21e jour de leur cycle menstruel. Si la progestérone sérique> 3 ng / ml et bHCG < 5 mUI / ml, le patient commencera les patchs d'estradiol (Vivelle Dot 0,1 mg, Novartis Pharmaceuticals; ou Climara, Bayer) et les changera tous les deux jours. Elle prendra également quotidiennement un antagoniste de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) (Ganirelix, Organon ; et cetrorelix, Serono) pendant les trois jours suivants.

Les patients se présenteront ensuite pour un rendez-vous de base avec l'apparition de ses règles. Si progestérone sérique < 1,0 ng/mL et bHCG < 5 mUI/mL, le jour 2-3 du cycle, la patiente arrêtera ses patchs d'œstrogènes et commencera 450 UI de gonadotrophines injectables quotidiennes : 150 UI de hMG (Menopur®, Ferring Pharmaceuticals) et 300 UI de FSH recombinante (rFSH) (Gonal F®, Serono ; ou Follitropin beta (Follistim®, Organo)). La rFSH spécifique choisie sera basée sur la couverture d'assurance de chaque patient. Le patch d'œstrogène sera retiré le jour du début des injections de gonadotrophines. La patiente effectuera des injections quotidiennes au cours de sa stimulation et prendra également du citrate de clomifène oral 100 mg par jour pendant les cinq premiers jours de la stimulation. La dose de FSH sera titrée pendant la stimulation (à la discrétion du médecin) en fonction des taux sériques d'œstradiol et de la réponse ovarienne à un minimum d'absence de gonadotrophines et un maximum de 600 UI par jour. Elle se présentera pour une échographie de surveillance folliculaire et des tests sanguins sériques les jours de stimulation 3-4, 5-6 et 7-8-~15. L'antagoniste de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) (Ganirelix, Organon ; et cetrorelix, Serono) sera démarré quotidiennement une fois que (1) le taux sérique d'œstradiol atteint > 400 pg/mL, la taille du follicule plomb > 13 mm, ou (2) le jour de stimulation 6 . Une fois que la patiente est prête pour le déclenchement de l'ovulation tel que déterminé par le médecin, 5 à 10 000 unités de gonadotrophine chorionique humaine (Novarel® : Ferring Pharmaceuticals ; ou Pregnyl® : Schering-Plough) seront administrées. Le déclenchement d'un patient peut être modifié pour inclure un agoniste de la GnRH (c'est-à-dire l'acétate de luprolide 40 UI) s'il est jugé cliniquement nécessaire pour la prévention du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Le matin suivant l'administration d'hCG, le sang des patients sera prélevé et le sérum analysé pour déterminer la concentration d'hCG afin d'assurer une absorption adéquate (durée moyenne de 8 à 10 heures). Le prélèvement transvaginal d'ovocytes sera effectué 35 à 37 heures après le déclenchement de l'hCG. Tous les ovocytes en métaphase II seront fécondés par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ou FIV selon la demande du patient et le protocole de laboratoire. Les embryons seront cultivés jusqu'au stade de blastocyste et vitrifiés les jours 5 à 7. Si le patient demande un test génétique préimplantatoire pour l'aneuploïdie (PGT-A), une biopsie embryonnaire sera effectuée les jours 5 à 7 du développement avant la vitrification, et un échantillon de biopsie sera envoyé à un laboratoire extérieur pour analyse chromosomique.

Les résultats entre les deux protocoles de stimulation seront comparés.