Оценка различных модифицированных ПОЭМ при ахалазии

Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) — новая клиническая методика, используемая для лечения ахалазии. Обычная длина миотомии POEM составляет в среднем от 8 до 10 см (4-6 см в пищеводе, 2-4 см в НПС, 2 см в кардии и 6-8 см выше и 2 см ниже желудочно-пищеводного перехода [GEJ]) для типичной ахалазии. (Чикагская классификация I, II), но нет рекомендаций или консенсуса экспертов в отношении минимальной длины миотомии, рекомендованной в POEM.

Основываясь на фактах, что ахалазия является первичным двигательным нарушением дисфункции НПС, у пациентов с ахалазией типа I/II можно добиться удовлетворительного результата с помощью более короткой миотомии в процедуре модифицированной ПОЭМ, которая направлена ​​только на форсированное расслабление НПС. Недавно в некоторых ретроспективных исследованиях было высказано предположение, что более короткая миотомия сравнима с более длинной миотомией для лечения ахалазии в отношении клинической эффективности и имеет то преимущество, что процедура занимает меньше времени, что требует дальнейшего подтверждения в более проспективных исследованиях.

Согласно Международному обзору пероральной эндоскопической миотомии, более длительная миотомия рекомендуется для пациентов с ахалазией III типа. Длина миотомии при ахалазии III типа может быть определена с помощью манометрии высокого разрешения (HRM). Недавние исследования показали, что послеоперационная оценка по шкале Эккарда была значительно улучшена в адаптированной группе (длина миотомии зависит от HRM) по сравнению с неадаптированной для ахалазии типа III, но это исследование было ограничено его ретроспективным характером.

До сих пор нет заключения о рекомендуемой толщине диссекции мышечных пучков при ПОЭМ. Селективная круговая мышечная миотомия предназначена для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) после операции и снижения осложнений во время ПОЭМ. Но один мета-анализ показал, что операция Хеллера может удерживать пациентов в длительной ремиссии, в основном из-за ее рассечения мышечных пучков на всю толщину, чтобы убедиться в стойком расслаблении НПС. Ретроспективное исследование, сравнивающее результаты полнослойной и круговой мышечной миотомии, не показало различий в эффективности, ГЭР или нежелательных явлениях, хотя время процедуры было короче в группе полнослойной миотомии.

Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для оценки эффективности и безопасности различных модифицированных подходов миотомии при ПОЭМ у пациентов с ахалазией.