Глаукома, вызванная стероидами

Введение:

Глаукома, индуцированная стероидами (SIG), представляет собой форму открытоугольной глаукомы, связанную с различными способами введения кортикостероидов, такими как пероральный, внутривенный, ингаляционный, инстилляционный, интравитреальный и периокулярный. В некоторых гистологических исследованиях сообщалось о накоплении внеклеточного матрикса, включая базальный мембраноподобный материал, тонкий фибрилляроподобный материал или протеогликаны в трабекулярной сети (ТМ) у пациентов с СИГ. Эти наблюдения позволяют предположить, что такое накопление может привести к увеличению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости у пациентов с СИГ. Хирургические процедуры для снижения внутриглазного давления (ВГД) в глазах с СИГ включают трабекулэктомию, трабекулотомию, вискоканалостомию и лазерную трабекулопластику. Хотя несколько серий случаев показали, что эти операции эффективны для снижения внутриглазного давления, результаты хирургических вмешательств при SIG до конца не изучены из-за отсутствия крупных исследований методом случай-контроль, направленных на изучение показателей успешности трабекулотомии на глазах с SIG. Ранее сообщалось, что трабекулотомия более эффективно снижает ВГД у взрослых японских пациентов с эксфолиативной глаукомой, чем при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Считается, что этот эффект снижения ВГД в глазах с эксфолиативной глаукомой объясняется облегчением аномально повышенного сопротивления оттоку, вызванного накопление эксфолиативного материала в ТС. По той же причине трабекулотомия была операцией выбора для взрослых пациентов с СИГ среди японских хирургов. Honjo et al ранее показали, что трабекулотомия помогла снизить ВГД до 21 мм рт. ст. или менее у 14 японских пациентов с СИГ. Тем не менее, некоторые вопросы все еще остаются без ответа, например, обеспечивает ли трабекулотомия с ее модификациями для SIG лучшее управление ВГД, чем другие операции, такие как трабекулэктомия с митомицином С (MMC), или какие характеристики пациентов с SIG показывают лучший прогноз после трабекулотомии. Поэтому целью данного ретроспективного исследования было сравнение отдаленных хирургических результатов вискотрабекулэктомии (ВТ) и трабекулэктомии с применением митомицина С (Trab-MMC) у пациентов с неконтролируемой стероидной глаукомой.

Предметы и методы:

Был проведен ретроспективный обзор 86 глаз 67 пациентов с неконтролируемой с медицинской точки зрения СИГ, перенесших вискотрабекулотомию (VT) или трабекулэктомию с MMC (Trab-MMC) в офтальмологическом центре Mansoura (Мансура, Египет) в период с января 2008 г. по декабрь 2017 г. Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации. Конфиденциальность данных была обеспечена. Группа ВТ включала 45 глаз, группа Трабологена — 41 глаз.

Демографические и клинические данные были получены из записей, таких как возраст на момент операции, пол, острота зрения с максимальной коррекцией (BCVA, LogMAR), внутриглазное давление (ВГД), данные гониоскопии, количество лекарств от глаукомы, хирургические данные и послеоперационные осложнения. Глаза со стероид-индуцированной глаукомой определялись как открытоугольные глаза с повышением ВГД на 22 мм рт. ст. или более после введения кортикостероидов. Хирургическое вмешательство при глаукоме было выполнено, когда ВГД сохранялось постоянно повышенным, несмотря на максимально переносимую гипотензивную терапию с потенциальным или фактическим нарушением структуры зрительного нерва (прогрессирующая закупорка зрительного нерва) и/или функции (ухудшение проверки поля зрения). Все пациенты должны были подписать формы информированного согласия перед операцией.

Вискотрабекулотомия (ВТ), выполненная в этом исследовании, включала создание частичной толщины (около 50% толщины) четырехугольного (4x4 мм) склерального лоскута с последующей локализацией шлеммова канала радиальными разрезами, охватывающими лимб. Гиалуронат натрия высокой вязкости (Healon GV, Pfizer, NY, USA) затем медленно вводили в оба конца шлеммова канала. Трабекулотомию выполняли с использованием стандартного металлического трабекулотома Харма (Geuder Instruments, Гейдельберг, Германия). Вращением этих зондов достигается раскрытие трабекулярной сети на 120 градусов. Далее вводили небольшое количество гиалуроната натрия через открытые концы шлеммова канала и по ходу трабекулотомических отверстий. Затем склеральный лоскут плотно закрепили узловыми швами нейлоном 10/0, после чего конъюнктиву закрыли.

Техника трабекулэктомии включала создание лимбального лоскута конъюнктивы с последующим созданием прямоугольного лоскута склеры половинной толщины 3 х 4. ММС наносили в концентрации 0,03% на 3 минуты через смоченную хирургическую губку, вставленную под конъюнктивальный лоскут, и распространяли на большую площадь поверхности кзади от лимба и предполагаемого места склерального лоскута, затем тщательно промывали 200 мл стерильного физиологического раствора. Операция была завершена обычным способом с закрытием склеры и конъюнктивы нейлоновыми швами 10/0. Послеоперационное лечение в обеих группах состояло из топических стероидов (дексаметазон) и антибиотиков (офлоксацин) пять раз в день с постепенным снижением дозы в течение 5 недель.

Хирургический успех определяли в конце 4-летнего периода наблюдения как ВГД от 6 до 21 мм рт. ст. и/или снижение ВГД более чем на 35 % от исходного уровня на протяжении всего периода наблюдения. Абсолютный успех определялся как успех, достигнутый без лекарств, а квалифицированный успех определялся как достижение успеха с помощью дополнительных лекарств. Неудача была определена как несоответствие вышеперечисленным критериям, или любое возвращение в операционную для повторной операции по поводу глаукомы, или потеря зрения до отсутствия светоощущения или гипотония (ВГД <6 мм рт.ст. в 2 случаях через 3 месяца после операции). Для включения в исследование требовалось минимальное наблюдение в течение 3 лет.

В течение периода наблюдения глаза, которые были помечены как «Отказ» в любой момент времени наблюдения, были исключены из анализа данных с этого момента времени наблюдения до конца периода исследования (48 месяцев). Последующее наблюдение за пациентом поддерживалось как часть услуг по уходу за пациентами, обычно предоставляемых в условиях исследования. Послеоперационные данные пациентов были собраны из записей на 1-й день, 1-ю неделю, 1-й месяц, 3-й месяц, 6-й месяц, 12-й месяц, 18-й месяц, 24-й месяц, 30-й месяц, 36-й месяц и 48-й месяц.