Влияние дапаглифлозина на основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов с острым инфарктом миокарда (DAPA-AMI) (DAPA-AMI)

По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в мире, ежегодно унося 17,9 миллиона жизней. Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу заболеваний сердца и кровеносных сосудов, включая ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, ревматические болезни сердца и другие состояния. Четыре из пяти смертей, связанных с сердечно-сосудистыми причинами, связаны с острым инфарктом миокарда и цереброваскулярными заболеваниями, и одна треть этих смертей приходится на лиц моложе 70 лет.

Понятие острого коронарного синдрома включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, который представляет собой подъем сегмента ST в двух смежных отведениях, или полную блокаду левой ножки пучка Гиса вместо пациентов, у которых нет подъема сегмента ST на электрокардиограмме, их обычно классифицируют как острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Оптимальное лечение ИМпST должно основываться на использовании сетей между больницами с разным технологическим уровнем, объединенных эффективной и приоритетной системой скорой помощи. Целью этих сетей является предоставление эффективной медицинской помощи, сокращение времени задержки и улучшение клинических результатов. Чрескожное коронарное вмешательство является предпочтительным методом реперфузии у больных с острым инфарктом миокарда в первые 12 часов после развития симптомов при условии, что оно может быть выполнено быстро (120 минут с момента постановки диагноза). В некоторых случаях ЧКВ не подходит, тогда можно немедленно начать фибринолиз.

Большинство больных ишемической болезнью сердца являются носителями СД2. СД2 ассоциирован с 3-кратным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний, что является основной причиной заболеваемости и смертности у этих больных. Кроме того, более чем у 40% пациентов с СД2 развивается диабетическая нефропатия, что значительно увеличивает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

Улучшение гликемического контроля у больных СД2 на протяжении десятилетий является одной из основных задач клинической практики, наряду со снижением многофакторного сердечно-сосудистого риска. В рандомизированных исследованиях, контролируемых плацебо, транспортные ингибиторы типа 2, связанные с натрием и глюкозой, убедительно показали улучшение сердечно-сосудистых результатов, включая снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, снижение частоты возникновения сердечной недостаточности, приводящей к госпитализации. Непротиворечивые доказательства благотворного воздействия ингибиторов SGLT-2 на сердечно-сосудистую систему привели к тому, что в международных публикациях они рекомендуются для пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями в дополнение к метформину, независимо от их базального уровня гликированного гемоглобина.

Клиническое исследование EMPAREG OUTCOME у пациентов с СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих стандартное медикаментозное лечение, показало снижение риска МАСЕ при применении эмпаглифлозина по сравнению с плацебо, обусловленное, главным образом, снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Снизилась смертность от всех причин, а также риск госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью. Программа CANVAS PROGRAM у больных СД 2 типа и высокого сердечно-сосудистого риска (66% имели сердечно-сосудистые заболевания) показала также снижение риска МАСЕ при применении канагифлозина по сравнению с плацебо, однако снижение риска сердечно-сосудистой смерти и смертности от всех причин не не достигают статистической значимости.

В клиническое исследование DAPAHF были включены пациенты с ФВ ЛЖ 45% и диагнозом СД2. В течение последующего наблюдения (18,2 мес) у пациентов, случайно назначенных на прием дапаглифлозина (в дополнение к стандартной медикаментозной терапии), отмечалось достоверное снижение на 26% риска смерти от сердечно-сосудистых причин или ухудшения сердечной недостаточности по сравнению с группой плацебо, со снижением 18% сердечно-сосудистых смертей. Величина эффекта была одинаковой у пациентов с СД 2 и без него, что указывает на новый полезный механизм, выходящий за рамки гликемического контроля.

Ингибиторы SGLT-2 эффективно увеличивают глюкозурию, улучшают гликемический контроль и снижают телесный индекс массы за счет потери калорий. Кроме того, способствуют ранней экскреции натрия с мочой (со снижением объема плазмы и повышением гематокрита), снижению системного артериального давления, уменьшению клубочковой гиперфильтрации и альбуминурии. Неясно, какой из этих механизмов лежит в основе положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему и почки, которое было продемонстрировано в крупных клинических испытаниях, но, вероятно, экскреция натрия с мочой на раннем этапе с последующим изменением содержания натрия в тканях дает резерв для защиты от декомпенсации сердечной недостаточности и исследования подтверждают, что это включает пациентов без диагноза СД2. Другие полезные механизмы включают уменьшение воспаления, опосредованного жировой тканью, и выработку провоспалительных цитокинов, уменьшение окислительного стресса, ингибирование обменника Na+/H+ миокарда и снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке.