Effets de la dapagliflozine sur les principaux événements cardiovasculaires indésirables chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (DAPA-AMI) (DAPA-AMI)

Selon l'Organisation mondiale de la santé, les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité dans le monde, estimant à 17,9 millions de décès par an. Les maladies cardiovasculaires sont un groupe de troubles du cœur et des vaisseaux sanguins, y compris les maladies coronariennes, les maladies cérébrovasculaires, les maladies rhumatismales du cœur et d'autres conditions. Quatre décès sur cinq attribués à une cause cardiovasculaire sont liés à un infarctus aigu du myocarde et à une maladie cérébrovasculaire et un tiers de ces décès surviennent chez des personnes de moins de 70 ans.

Le concept de syndrome coronarien aigu comprend l'infarctus du myocarde avec élévation du ST qui présente une élévation du ST dans deux dérivations contiguës ou un bloc de branche gauche complet à la place des patients qui se présentent sans élévation du ST dans l'électrocardiogramme, ils sont généralement classés comme infarctus du myocarde aigu sans élévation du ST.

Le traitement optimal du STEMI doit reposer sur l'utilisation de réseaux entre hôpitaux de différents niveaux technologiques reliés par un système d'ambulance efficace et hiérarchisé. L'objectif de ces réseaux est de fournir une prise en charge médicale efficace, de réduire les délais et d'obtenir de meilleurs résultats cliniques. L'intervention coronarienne percutanée est le traitement de reperfusion de choix pour les patients présentant un infarctus aigu du myocarde dans les 12 premières heures après l'apparition des symptômes, à condition qu'elle puisse être réalisée rapidement (120 minutes depuis le diagnostic). Dans certaines circonstances, l'ICP n'est pas une option, alors la fibrinolyse pourrait être démarrée immédiatement.

La plupart des patients atteints de cardiopathie ischémique sont porteurs de DM2. Le DM2 est associé à une augmentation de 3 fois le risque de maladie cardiovasculaire étant la principale cause de morbidité et de mortalité chez ces patients. De plus, plus de 40 % des patients atteints de DM2 développent une néphropathie diabétique, ce qui augmente fortement le risque de mauvais résultats cardiovasculaires.

Améliorer le contrôle glycémique des patients atteints de DM2 est un objectif majeur de la pratique clinique depuis des décennies, parallèlement à une réduction du risque cardiovasculaire multifactoriel. Lors d'essais randomisés, contrôlés avec placebo, les inhibiteurs transportés liés au sodium-glucose de type 2 ont montré de manière convaincante une amélioration des résultats cardiovasculaires, notamment une réduction de la mortalité cardiovasculaire et particulièrement, la réduction de la survenue d'insuffisance cardiaque entraînant une hospitalisation. La preuve constante des effets cardiovasculaires bénéfiques des inhibiteurs du SGLT-2 a conduit à le recommander dans des articles internationaux pour les patients atteints de DM2 et de maladies cardiovasculaires en plus de la metformine, quel que soit leur taux basal d'hémoglobine glyquée.

L'essai clinique EMPAREG OUTCOME chez des patients atteints de DM2 et de maladies cardiovasculaires qui reçoivent un traitement médical standard a montré une réduction du risque de MACE avec l'empagliflozine par rapport au placebo, conférée principalement par une réduction de la mortalité cardiovasculaire. La mortalité toutes causes confondues a diminué ainsi que le risque d'hospitalisation associé à l'insuffisance cardiaque. Le PROGRAMME CANVAS chez les patients atteints de DM2 et à haut risque cardiovasculaire (66 % avaient une maladie cardiovasculaire) a également montré une réduction du risque de MACE avec l'utilisation de la canagiflozine par rapport au placebo, bien que la réduction du risque de décès cardiovasculaire et de mortalité toutes causes n'ait pas 't atteindre une signification statistique.

L'essai clinique DAPAHF a inclus des patients avec une FEVG de 45 % et un diagnostic de DM2. Au cours du suivi (18,2 mois), les patients assignés aléatoirement à la dapagliflozine (en plus du traitement médical standard) ont présenté une réduction significative de 26 % du risque de décès d'origine cardiovasculaire ou de détérioration de l'insuffisance cardiaque par rapport au groupe placebo, avec une réduction de 18 % des décès cardiovasculaires. L'ampleur de l'effet était similaire entre les patients avec ou sans DM2, indiquant un nouveau mécanisme bénéfique qui va au-delà du contrôle glycémique.

Les inhibiteurs du SGLT-2 augmentent efficacement la glycosurie, améliorent le contrôle glycémique et réduisent l'indice de masse corporelle en raison de la perte de calories. De plus, favoriser l'excrétion urinaire précoce du sodium (avec une réduction du volume plasmatique et une augmentation de l'hématocrite), réduire la pression artérielle systémique et réduire l'hyperfiltation glomérulaire et l'albuminurie. On ne sait pas lequel de ces mécanismes sous-tend les avantages cardiovasculaires et rénaux qui avaient été démontrés dans les grands essais cliniques, mais probablement l'excrétion précoce de sodium par l'urine suivie d'un changement de sodium tissulaire donne une protection contre la décompensation contre l'insuffisance cardiaque et les études soutiennent cela inclut chez les patients sans diagnostic de DM2. D'autres mécanismes bénéfiques comprennent une réduction de l'inflammation médiée par le tissu adipeux et la production de cytokines pro-inflammatoires, une réduction du stress oxydatif, une inhibition de l'échangeur Na+/H+ du myocarde et des niveaux réduits d'acide urique sérique.