Effetti di dapagliflozin sugli eventi cardiovascolari avversi maggiori in pazienti con infarto miocardico acuto (DAPA-AMI) (DAPA-AMI)

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di mortalità nel mondo, con una stima di 17,9 milioni di decessi all'anno. Le malattie cardiovascolari sono un gruppo di disturbi del cuore e dei vasi sanguigni tra cui la malattia coronarica, la malattia cerebrovascolare, la malattia reumatica del cuore e altre condizioni. Quattro decessi su cinque attribuiti a cause cardiovascolari sono correlati a infarto miocardico acuto e malattie cerebrovascolari e un terzo di questi decessi si verifica in persone di età inferiore ai 70 anni.

Il concetto di sindrome coronarica acuta comprende l'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST che presenta un sopraslivellamento del tratto ST in due derivazioni contigue o un blocco completo del fascio di branca sinistra invece i pazienti che si presentano senza sopraslivellamento del tratto ST nell'elettrocardiogramma sono solitamente classificati come infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST.

Il trattamento ottimale dello STEMI deve basarsi sull'utilizzo di reti tra ospedali con diversi livelli tecnologici collegati da un efficiente sistema di ambulanze prioritarie. L'obiettivo di queste reti è fornire un'assistenza medica efficiente, ridurre i tempi di attesa e migliorare i risultati clinici. L'intervento coronarico percutaneo è il trattamento preferenziale di riperfusione per i pazienti con infarto miocardico acuto nelle prime 12 ore dopo lo sviluppo dei sintomi, purché possa essere eseguito rapidamente (120 minuti dalla diagnosi). In alcune circostanze, il PCI non è un'opzione, quindi la fibrinolisi potrebbe essere avviata immediatamente.

La maggior parte dei pazienti con cardiopatia ischemica sono portatori di DM2. Il DM2 è associato ad un aumento di 3 volte del rischio di malattie cardiovascolari essendo questa la principale causa di morbilità e mortalità in questi pazienti. Inoltre, oltre il 40% dei pazienti con DM2 sviluppa nefropatia diabetica e questo aumenta fortemente il rischio di esiti cardiovascolari negativi.

Migliorare il controllo glicemico nei pazienti con DM2 è stato per decenni un obiettivo importante nella pratica clinica, di pari passo con una riduzione del rischio cardiovascolare multifattoriale. In studi randomizzati, controllati con placebo, gli inibitori trasportati sodio-glucosio di tipo 2 hanno dimostrato di migliorare in modo convincente i risultati cardiovascolari, inclusa una riduzione della morte cardiovascolare e, in particolare, la riduzione dell'insorgenza di insufficienza cardiaca che porta al ricovero. La consistente evidenza degli effetti benefici cardiovascolari degli inibitori SGLT-2 ha portato a raccomandarlo in documenti internazionali per i pazienti con DM2 e malattie cardiovascolari in aggiunta alla metformina, indipendentemente dai loro livelli basali di emoglobina glicata.

Lo studio clinico EMPAREG OUTCOME in pazienti con DM2 e malattie cardiovascolari che ricevono un trattamento medico standard ha mostrato una riduzione del rischio di MACE con empagliflozin rispetto al placebo, conferito principalmente da una riduzione della morte cardiovascolare. La mortalità per tutte le cause è diminuita così come il rischio di ricovero associato allo scompenso cardiaco. Il PROGRAMMA CANVAS nei pazienti con DM2 e ad alto rischio cardiovascolare (il 66% aveva malattie cardiovascolari) ha mostrato anche una riduzione del rischio di MACE con l'uso di canagiflozin rispetto al placebo, sebbene la riduzione del rischio di morte cardiovascolare e mortalità per tutte le cause non non raggiungere significatività statistica.

Lo studio clinico DAPAHF ha incluso pazienti con LVEF del 45% e diagnosi di DM2. Durante il follow up (18,2 mesi) i pazienti assegnati aleatoriamente a ricevere dapagliflozin (in aggiunta alla terapia medica standard) hanno avuto una significativa riduzione del 26% del rischio di morte per causa cardiovascolare o peggioramento dello scompenso cardiaco rispetto al gruppo placebo, con una riduzione del 18% di morte cardiovascolare. La quantità dell'effetto era simile tra i pazienti con o senza DM2, indicando un nuovo meccanismo benefico che va oltre il controllo glicemico.

Gli inibitori SGLT-2 aumentano efficacemente la glicosuria, migliorano il controllo glicemico e riducono l'indice di massa corporea dovuto alla perdita di calorie. Inoltre, promuovere precocemente l'escrezione di sodio attraverso le urine (con riduzione del volume plasmatico e aumento dell'ematocrito), ridurre la pressione arteriosa sistemica, ridurre l'iperfiltrazione glomerulare e l'albuminuria. Non è chiaro quale di questi meccanismi sia alla base dei benefici cardiovascolari e renali che erano stati dimostrati nei grandi studi clinici, ma probabilmente l'escrezione precoce di sodio attraverso le urine seguita da un cambiamento del sodio tisulare fornisce un supporto per proteggere dallo scompenso da insufficienza cardiaca e gli studi supportano questo include nei pazienti senza diagnosi di DM2. Altri meccanismi benefici comprendono la riduzione dell'infiammazione mediata dal tessuto adiposo e la produzione di citochine pro infiammatorie, la riduzione dello stress ossidativo, l'inibizione dello scambiatore Na+/H+ del miocardio e la riduzione dei livelli sierici di acido urico.